CAS or CEA?颈动脉狭窄治疗策略最新“白皮书”帮你选

文图/《中国医药科学》记者 费 菲

颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy, CEA）如今已被多个国际大规模、随机对照研究结果证实是预防缺血性脑卒中重要而有效的方法，目前国内神经外科和血管外科等学科都在开展CEA技术。在2018年脑卒中大会颈动脉狭窄外科干预论坛上，一场别开生面的跨学科学术交流开展得分外热烈。全军神经外科研究所所长、解放军总医院神经外科前主任周定标教授，中国医师协会外科医师分会血管外科医师委员会主任委员、北京安贞医院血管外科主任陈忠教授，国家卫生计生委脑卒中防治专家委员会缺血性卒中外科专业委员会副主任委员、首都医科大学附属北京天坛医院脑血管病中心张东教授、北京大学第三医院神经外科主任医师、脑血管病中心副主任王涛等重量级专家分别对颈动脉狭窄治疗研究的国内外最新状况进行了综述和分析。

周定标教授在神经外科界被称为国内CEA最早的开拓者和奠基人，他与血管外科汪忠镐院士是国内最早开展颈动脉内膜切除术的代表,从20世纪80年代就认识到CEA技术的重要性并进行了积极的探索。在会上，周定标教授表示，上周参加上海长征医院曲乐丰教授主办的血管外科论坛，其中一个环节是邀请一些年轻的医生介绍开展CEA的体会。绝大多数年轻医生都来自地市级医院，这说明CEA技术的推广取得了一定成效。CEA手术刚开始推广时也是有阻力的，最早就靠少数几位专家来呼吁，力度十分有限。2011年卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会成立后，从国家层面对这项工作的推动，CEA技术才真正获得长足的发展。当前CEA技术的推广力度已然不小，从最初的年手术量几百例发展到了数千例，还有没有发展空间呢？回答是肯定的。2017年官方统计显示我国神经外科CEA年手术量不到3000例。实际还应纳入血管外科完成的CEA年手术量，这样加起来可能达到每年5000例。但即使按年手术量1万例，与美国10万例CEA年手术量相比，差距还很远，还有很大的发展空间，我们应不忘初心、砥砺前行。

颈动脉狭窄治疗指征，将有大改变？

国家卫生计生委脑卒中防治专家委员会缺血性卒中外科专业委员会副主任委员、首都医科大学附属北京天坛医院脑血管病中心脑血管三病区主任张东教授——

颈动脉狭窄治疗存在哪些问题？如何解决这些问题？是否进行手术干预？如果干预，应该选择CAS还是CEA？这些都是诊治的核心问题，对了解颈动脉狭窄治疗研究的最新状况提供了非常好的切入点。

实际上，目前对颈动脉狭窄的评价存在很大问题。颈动脉狭窄外科治疗的决定依据是什么？主要是通过狭窄率评价（如超声、CTA、血管造影、磁共振多种评价方法）：症状性50%，无症状70%。但根据这个标准所得的结果却存在出入，而且，即使把颈动脉狭窄程度按照规范计算得非常准确，按照这个标准来进行手术，狭窄程度与卒中是否有确定的关系也曾招致批评和质疑。有观点认为，做不做手术不能仅由颈动脉狭窄程度来决定。2018年美国神经放射学会（ASNR）的指南指出，关于颈动脉壁成像，中度以下的狭窄也会因为斑块的易损性而导致脑血管事件的发生。即是说颈动脉斑块导致卒中并不仅与颈动脉狭窄程度相关。纵观全球，颈动脉狭窄治疗的趋势是有差异的，国际上颈动脉狭窄治疗领域很早就普及了CEA，目前正在向CEA+CAS转变，而国内则是先普及了CAS，正在向CAS+CEA转变。从国内手术量来看，目前仍以CAS为主，CAS的手术量是CEA的3倍。按照这个趋势发展，我国CAS和CEA所占比例最终是否将与国际相似？张东教授认为可能未必，这种术式占比趋势与各种因素和人种有关。国外专家曾表示，他们接触的颈动脉狭窄的患者绝大多数都是硬斑块，极少见到国内专家播放视频中出现的软斑块，尚不清楚是基因差异还是药物造成的，但显然中外患者斑块的差异会影响术者对CAS或CEA的决策。

评价斑块的性质归根结底是对斑块稳定性的评价。常规数字减影血管造影（DSA）在评估颅外颈动脉狭窄血流动力学和斑块狭窄程度仍是金标准，但由于我院患者太多，如果每位患者都进行造影，放射科不堪重负，因此我们基本采用超声、CTA（评价钙化性硬斑块敏感性好）、高分辨磁共振三种方式。CTA是评价颈动脉狭窄的确定依据，在评价狭窄率时基本准确，虽可能在一定程度上略逊于DSA。高分辨磁共振成像可评价斑块内出血和脂质核（不稳定斑块的潜在因素）。

北京天坛医院神经放射高培毅团队领导了国家自然基金国际合作项目——颈动脉斑块病理与MRI对照，首次在国际上进行了中美双方大样本的颈动脉斑块特点比较研究，这些影像对照的结果对中美双方诊断、治疗方案及预后评估方案的制定提供了重要的依据，建立了标准化MR成像方案，对3个厂家的设备进行了高分辨MR成像对比，设置并调试了一套临床适用的颅颈动脉一站式高分辨MR成像序列，目前对高分辨磁共振成像的解读正在研究摸索中。

斑块的易损性主要是通过评价斑块内有无出血、纤维帽、脂质核和钙化，经高分辨磁共振影像学分析显示，28%的患者为稳定斑块。我们入组的病例均选择的重度颈动脉狭窄的患者（包括无症状患者），超过1/4的重度狭窄的患者的斑块是稳定的，手术干预并不积极。检测患者的基因型后发现，基因频率与斑块性质有关。病例：63岁女性患者，右侧颈动脉末端-颈内动脉近端明显狭窄且斑块形成，斑块内出血。由于MRI对颈动脉狭窄程度存在高估情况，尽可能完整切除斑块后送病理检查后，将磁共振成像序列与病理切片进行对照，试图探究术前预估斑块性状相对应的一套标准。

美国神经放射学会（ASNR）的指南对超声评价颈动脉狭窄率的准确性给予了高度肯定，超声无法确定斑块内的血肿存在，但可以确定新生血管的程度。有经验的超声科医师可非常清晰地观察到斑块内的溃疡。评价斑块的危险性或易损性，可通过斑块内新生血管的多少来判断。就观察斑块溃疡而言，高分辨磁共振的图像并不比超声图像更清晰。超声的优势是便于对颈动脉斑块进行反复、动态观察，6个月内可以进行7～8次超声检查。北京天坛医院超声科开展了关于斑块易损性的超声研究（颈动脉斑块稳定性与颈动脉内膜剥脱术后病理对照）。斑块狭窄程度越高并不代表斑块越不稳定。仅凭斑块内新生血管的丰富，诊断斑块易损性的准确率达到75%，合并斑块表面不平整及表面结节样钙化突向斑块表面，其诊断斑块易损性的准确率高达89.5%。

超声科医师与张东教授会诊时提出，对CEA的适应证应有新的认识。他们在检查中发现，颈动脉轻度狭窄的患者也会出现不稳定斑块。很薄的斑块可以观察到斑块表面有血栓或溃疡、斑块内的出血等不稳定现象，同时可以对影像学和病理进行了对照观察。这就提出了一个问题，对于颈动脉狭窄程度不高的不稳定斑块究竟该选择CAS还是CEA?张东认为应选择CAS，但对于狭窄程度更重的患者则倾向于CEA。

CEA术者经常能直观地看到斑块形状和特征，有助于判断斑块的易损性，而超声科和影像学、介入科、神经放射医师却无法做到这一点。张东教授眼下正在促成血管外科与超声科医师、神经放射医师共同合作研究，通过超声、高分辨磁共振、分子病理学研究结合药物对斑块的影响，充分评价斑块的易损性。未来外科适应证和指南可能会有进一步改变，对于CAS和CEA的精确评价选择，不能局限于狭窄程度的评估,还有很多细节需要进一步研究。

CEA手术在省级医疗中心如何推广？

□李震：CEA手术要顺利发展，必须把关好适应证

郑州大学第一附属医院血管外科主任李震教授——

郑大一附院腔内血管外科是河南省血管外科重点学科、河南省血管疾病院士工作站、河南省血管疾病科技创新团队、河南省外周血管疾病医学重点实验室、全国颈动脉内膜剥脱术（CEA）培训基地及全国外周血管介入培训基地。学科带头人李震教授为中华医学会血管外科学组委员、河南省医学会血管外科学分会主任委员、国际血管联盟肿瘤相关血管重建专委会主任委员，科室专家任美国血管外科年鉴（AVS）编委及本专业主要中文核心期刊常务编委及编委，拥有多项发明专利，每年在国内外血管疾病专业期刊发表论文近20篇。以第一作者及通信作者在Hypertension、Circulation、AVS等本专业国际核心SCI期刊发表学术文章10余篇，累计影响因子81.36分。

李震教授表示，全国CEA手术一年的例数应该是超过5000例，很多医院对几例或二三十例手术例数可能没上报，类似的情况产生的例数相加也不是小数字。2017年河南省CEA手术例数为300余例。2017年至2018年我院完成了115例，1例术后对侧脑梗死（恢复中）、1例术后心肌梗死（死亡），没有与手术技术相关的并发症。2012年我从北京调到郑州大学第一附属医院血管外科，当时科室CEA的工作还没有起步。患者非常多，但没有开展外科干预，均为药物治疗，一年的CAS手术也仅为七八十例。早期我院在CEA治疗中存在一些问题：一是大量适合干预的颈动脉狭窄患者针对性的早期影像筛查不足；二是相关医务人员对该类疾病的整体治疗发展认识不足，手术室的麻醉医生和护士对CEA都不甚了解；三是机械的学科划分及缺乏科室间转诊机制；四是早期的不良并发症导致CEA手术的停滞，CEA手术风险大，一台手术平均费用3万元，相对于其他手术收费较低，术者动力不足也是手术开展少的原因之一。目前李震教授所在科室一年完成3100例手术，CEA手术只占1/30。

那么，要让CEA得到顺利发展，第一条就是严格筛选患者，尽量避免并发症。最初只完成了几十例，手术效果很好。当时可以完成更多CEA手术，但为了避免并发症，李震教授不仅严格筛选患者，术后整晚在病房守着患者以免发生问题。这时一旦发生严重并发症，往下的工作就没法开展了。第二条是在安全有效的完成大量开放手术基础上，针对院内进行宣传。刚到血管外科，李震教授顺利完成下肢搭桥手术、各种转流手术，得到手术室工作人员信任后，后期再CEA推进比较顺利。由于医院手术室麻醉师加巡回护士有600多人，他们的亲戚朋友是一个庞大的群体。李震教授最初的患者都是来自他们的介绍，一年可轻松完成几十例患者。2013年2月，我科完成第一例颈动脉内膜剥脱术，至2014年共完成32例，无并发症。2014年至2015年完成55例，1例神经并发症（音低沉，一年后随访好转）。2015至2016年完成76例，1例神经并发症（声嘶）、1例脑出血（出院20天后）。2016年至2017年完成102例，1例脑梗死（恢复）、2例神经并发症（半年恢复）。

第三条是取得有共识的相关领导及医护同道的支持，从院长到陈忠主任等领导同道都给予了支持。第四条是工欲善其事必先利其器，开展CEA的手术器械不能将就，必须要求适合的手术器械。起初两年李震教授完成CEA手术都是靠借，专用的CEA器械能加强手术的安全性。第五条是加强手术室麻醉科围术期管理研讨，积极成立本专业学术团体。李震教授开展CEA，最先和麻醉科主任进行沟通，希望能给麻醉医师讲讲CEA围术期的管理。同时要求麻醉师在所有CEA手术前看望患者，与术者进行沟通，这些措施对保障手术安全都起到了重要作用。

医院还设立专门的颈动脉狭窄病房，所有开展CEA的患者（包括术前和术后）都住在病房，患者之间就会进行术前术后的比较和交流，这样做的出发点是考虑到所有的患者术前都非常紧张，但看到同病房的患者做完手术很安全，他们进入手术室时就更安心。医院在术前还提供CEA的科普手册，并常备清理血肿的清创包和气管切开包，在实际中得到很好的应用。为保障围术期安全，所有的患者都是直接从手术室推出就进入专门的病房亲自管理。

第六条，成立学术团体，积极传播宣传CEA学术理念及手术技术。医院成立了郑州大学颈动脉外科论坛（今年已是第6届）、颈动脉硬化狭窄外科干预专家巡讲团中原行、2018年国家脑卒中大会颈动脉硬化外科干预论坛、河南省卒中学会颈部血管分会年会等。2013年开始进行CEA手术直播，至今已有6届，汇聚了不同手术风格专家的精彩演示及讨论。定期召开颈动脉外科高级研修班，共举办了16期，省内外30多家单位，共计80余人参与。这些访坛举办的目的是加强与神经外科、神经内科、超声科等不同学科间专家的沟通交流。

第七条，开展CEA术后病友会及科普随访。每年3月颈动脉外科论坛举办的前一天，医院会定期召开颈动脉内膜剥脱病友会及重点患者随访见面会。会上免费为患者复查颈动脉超声，与神经内科专家一起为患者进行科普宣传。李震教授总结，开展CEA的主要体会是严格掌握手术适应证，保质保量且降低费用，学术性科普更有效（有手术指征的患者经沟通后都同意手术），与医院内及区域内相关科室如体检中心、超声科及其他影像学科建立良好互动；为区域内其他地市级医院提供CEA手术技术支持，术者到当地开展手术，建议不要上转患者。

他最后展望说，CEA的工作任重道远，在各级医院的开展需要一把手的大力支持；慎重开好头并持续落实好，不要与经济效益挂钩；继续保持与相关专业的互动非常重要；在国家脑防委的指导及支持下，CEA工作一定会做好，也必须做好。