大型听神经瘤显微手术治疗的效果观察

张 鹏 戴宜武 秦家振 张鹏飞 曾 旭 吴翠莹

解放军陆军总医院，北京 100700

听神经瘤（acoustic neuroma）是起源于雪旺细胞的良性肿瘤，主要起源于前庭神经，极少情况下直接来自蜗神经，是常见的颅内肿瘤之一。主要临床表现为耳聋或耳鸣、平衡失调、小脑功能障碍、三叉神经受累、面神经受累、后组颅神经和脑干症状、脑积水和头痛等，因此须及时予以手术治疗。一般直径大于3cm称为大型听神经瘤，本研究主要大型听神经瘤的手术效果。目前临床中常用的手术入路有：经颞下硬膜外颅中窝入路（肿瘤较小者），经乳突迷路入路，枕下经乙状窦后入路及其他入路[1]。本研究中手术入路均采用的经枕下乙状窦后入路，该入路不仅能够提高肿瘤全切率，同时可降低不良反应的发生率，对患者具有非常重要的意义[2]。现将大型听神经瘤的显微手术治疗的疗效进行如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2010年4月～2017年1月72例大型听神经瘤患者，均符合大型听神经瘤临床诊断标准。其中男43例，女29例，年龄25～72岁，平均（45.1±1.2）岁，病程1～9年，平均（3.6±0.3）年。

1.2 临床表现

患者临床表现为不同程度的听力下降，其中听力丧失者15例；耳鸣及听力下降者60例；面部感觉迟钝15例；行走不稳者7例；吞咽困难、呛咳10例。

1.3 影像学资料

所有患者术前均行CT和MRI检查，CT检查显示桥小脑角区均匀的等密度或低密度占位性病变，增强后呈高密度影，部分囊性变，且均有内听道扩大。MRI检查T1加权相表现为低信号或等低混杂信号；T2加权相呈高信号或等高混杂信号，肿瘤以内听道口为中心生长，内听道扩大；增强后肿瘤实质呈不均匀强化，囊变区无强化现象。肿瘤最大直径4～5.8cm，其中3～3.5cm者55例，3.5～4cm者15例，4cm以上者2例。伴不同程度脑积水者21例。

1.4 手术方法

本组所有患者均采取枕下乙状窦后入路行肿瘤切除术。体位均采取侧俯卧位，头架固定，采用耳后直切口或小“S”型切口，上端起自横窦上约1.5cm，切口长约6～10cm。

本组患者中伴有明显脑积水者，先行侧脑室枕角或额角钻孔引流或行腰大池引流，以便释放过多脑脊液，使肿瘤显露，减少对脑组织的牵拉，减轻术后脑水肿及不良反应的发生。术中采用骨瓣开颅方法，必要时咬骨钳可稍扩大骨窗，以暴露横窦与乙状窦夹角；乳突气房开放者，可用骨蜡进行可靠封闭。打开硬脑膜时常采用“T”或“K”型切口，以便完整翻起乙状窦侧硬脑膜，利于术野的完整暴露。术中应用自动牵开器以减轻对脑组织的牵拉损伤。肿瘤切除过程中，一般先行囊内减压，肿瘤质软者可应用超声刀，面神经多数位于肿瘤的腹侧，囊壁切口的位置多位于肿瘤的后方，切开前与囊内减压过程中需要电生理实时监测，囊内切除后再分块切除肿瘤上下极，脑干侧及内听道内肿瘤，与重要结构（脑干、神经等）关系密切时应注意双极电凝需调小功率。术中镜下沿蛛网膜层分离，有利于保护肿瘤周边的神经血管结构，部分患者内听道部分肿瘤切除时需要磨钻磨除内听道后壁，根据影像评估磨除的深部和宽度，过多磨除会增加脑脊液漏的发生率。所有患者均采用术中电生理监测，以便保护三叉神经、面神经和耳蜗神经，提高肿瘤全切率，减少神经损伤。术后严密缝合硬脑膜，必要时行人工硬脑膜修补并骨瓣复位，以减少术后皮下积液的发生率。

1.5 观察指标

（1）观察患者的临床治疗效果：切除率，面神经保留情况。（2）观察患者的不良反应：颅内感染、术后血肿、面神经麻痹、脑脊液漏。

1.6 统计学处理

本次研究的所有数据将被录入至EXCEL中，采用统计学软件SPSS18.0版对数据进行统计分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的临床治疗效果

72例患者中，肿瘤全切除者62例，因肿瘤与周围功能组织粘连过紧，肿瘤次全切者7例，肿瘤大部切除者3例（见表1）。经过手术治疗，患者面神经解剖保留者64例，功能保留者50例，听神经保留者7例（见表1）。

表1 患者的临床治疗效果

2.2 不良反应

术后1例患者出现肿瘤部位血肿现象，术后颅内感染2例，经抗感染治疗治愈，术后脑脊液漏1例，经留置腰大池引流后治愈，未发现死亡病例（见表 1）。

3 讨论

大型听神经瘤是常见的颅内肿瘤之一，主要表现为耳聋或耳鸣、平衡失调、小脑功能障碍、三叉神经受累、面神经受累、后组颅神经和脑干症状、脑积水和头痛等，若不经治疗容易压迫脑干，出现脑干受压症状及颅高压症状，因此须及时予以手术治疗。

本研究中术前每例患者均行CT和MR检查，评估肿瘤和肿瘤周边相关情况，以便制定详细的个体化手术治疗方案，同时行电测听检查等，对于大于60岁的患者常规行冠状CTA和肺功能检查，评估患者对手术的耐受性和可能出现的并发症，必要时请相关科室共同评估，来保证手术的顺利进行和术后患者的顺利恢复。

枕下乙状窦后入路可较好的显露肿瘤，且对面、听神经无损伤，利于术中更好的切除肿瘤，并能保护面、听神经避免造成损害，使患者获得良好的手术效果，更低的术后并发症发生率。有研究对枕下乙状窦后入路显微手术方法进行了探索和改进[3-4]，本研究中开颅过程中均切口采用改良后的耳后直切口或小“S”型切口，开颅均采用骨瓣成型，使术中出血和损伤更少，能更好的保护枕大、枕小神经，利于术后切口愈合和颅底重建，更主要的是对肿瘤更加充分的显露，便于术中肿瘤的切除和重要结构的保护，确保手术安全性和效果[5]，单纯铣开骨瓣有时难以达到充分暴露，必要时需咬骨钳扩大骨窗，要点是骨窗前缘须达到乙状窦缘，以利于肿瘤的暴露和减少对小脑的牵拉，术前侧脑室穿刺和腰大池引流同样可以起到类似的作用。

在听神经瘤的手术过程中，需要重点关注的内容则为对神经和血管的保护[6]。特别是大型听神经瘤，与周边血管神经粘连严重，术中面神经即使解剖保留，仍有患者术后出现不同程度的面瘫，多考虑与术中对神经的牵拉和切除过程中影响面神经的血供有关，所以术中要注意操作轻柔和对滋养血管的保护。

切除肿瘤过程中，一般先行囊内减压，可应用超声刀减少副损伤，面神经多数位肿瘤的腹侧，囊壁切口的位置多在肿瘤的后方，条件允许时可先识别肿瘤内外侧的面神经远近端，再分离面神经与瘤壁粘连，但肿瘤巨大时无法识别面神经远近端，实时电生理监测有助于识别和保护面神经，一般顺利是囊内切除后再分块切除肿瘤上下极，脑干侧及内听道内肿瘤，其中脑干侧切除过程中注意操作轻柔和双极电凝时要调小功率[7]，如出现心率、血压明显变化时需停止操作，待稳定后再继续行肿瘤切除术，血压、心率变化也见于分离三叉神经粘连时，术中也需注意。内听道内肿瘤切除时，需要磨钻磨除内听道后壁，根据影像评估磨除的深部和宽度，过多磨除会增加脑脊液发生率。对未能全切除的肿瘤，术后可行立体定向放射治疗（伽玛刀或X-刀治疗等）辅助治疗[8-12]。

本研究主要评估经枕下乙状窦后入路行听神经瘤切除的手术效果，所有病例均采用枕下乙状窦后入路，同时术中均应用了骨瓣成型、自动牵开、术中电生理监测等技术，对诸多患者成功切除大型听神经瘤具有重要作用[13-15]。枕下乙状窦后入路适用于绝大多数听神经瘤患者的显微手术治疗，可较好的显露肿瘤，该入路对面、听神经无损伤，同时应用骨瓣成型、自动牵开、术中电生理监测有效的减少了对面听神经与血管的破坏，更好的保护桥小脑角区神经组织，降低了术后出血等不良事件的发生率，使患者获得了良好的手术治疗效果，依据结果可知，72例患者中，肿瘤全切除者62例，因肿瘤与周围功能组织粘连过紧，肿瘤次全切者7例，肿瘤大部切除者3例，经过手术治疗，患者面神经解剖保留者64例，功能保留者50例，听神经保留者7例。

综上所述，枕下乙状窦后入路可作为未来一段时间治疗大型听神经瘤疾病的首选方式。由于本次研究样本容量有限，因而关于采取枕下乙状窦后入路显微手术方法治疗大型听神经瘤疾病的远期影响仍需今后大样本随机进一步观察。