35例睾丸良性肿瘤的临床病例分析

肖康华 王晓寒 谭磊 秦自科 周芳坚 叶云林

睾丸肿瘤属于生殖系统肿瘤，仅占男性肿瘤的1.0%～1.5%，好发于15～34岁的年轻男性［1］，因此睾丸肿瘤引起了临床工作者的关注。因大多数睾丸肿瘤属于恶性，所以担心冰冻活检可能导致肿瘤播散［2］，临床上对睾丸肿瘤一般采取根治性睾丸切除术（radical orchiectomy，RO），而保留睾丸手术（testis sparing surgery，TSS）较少开展。单侧睾丸切除后，患者的精子形成能力、内分泌功能和外观形象均会受损［2-4］，并且随着近年来病理研究中睾丸良性肿瘤比例的增高，手术技术的改进，以及有关TSS能有效控制睾丸肿瘤并保留睾丸正常组织的报道研究［5-8］，TSS成为一个热门话题。但因缺乏足够的循证医学证据，中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（CUA）对TSS只是简单提及。本研究旨在通过回顾性分析睾丸良性肿瘤患者行TSS的情况，探讨该术式的治疗效果、预后及其影响因素。

1 材料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2004年5月至2017年5月中山大学肿瘤防治中心35例手术的睾丸良性肿瘤患者的临床资料，根据采取手术方式的不同，将35例患者分为TSS组14例和RO组21例，患者平均年龄为18.8（0.4～44.0）岁。35例患者中儿童（年龄＜12岁）为10例（28.6%），其中TSS组为5例、RO组为5例；青少年（年龄12～18岁）为4例（11.4%），均为RO组；成人（年龄＞18岁）为21例（60.0%），其中TSS组为9例、RO组为12例。病变均为单侧，其中左侧17例、右侧18例。35例患者中，32例以睾丸无痛肿块为主诉，3例因疼痛就诊。病程3天至10年，中位病程为4个月。肿瘤最大直径为0.4～8.0cm，中位大小为2.0cm。35例患者中24例有完整的阴囊超声检查结果，其中边界清楚16例、边界不清8例，未见明显血流18例、可见血流6例，低回声或回声不均22例、高回声1例和等回声1例。术前超声诊断考虑良性病变4例。35例患者的血清肿瘤标志物检测均未见异常，仅1例年龄5个月患儿的AFP轻微升高（27.09 ng/mL）。

1.2 方法

随访方式包括门诊随访和电话随访。建议所有患者2年内每3个月复查1次，第3～4年每6个月复查1次，第5年开始每一年复查1次，随访截止日期为2017年10月。随访内容包括血清肿瘤标志物、阴囊超声、生育情况、性生活质量等，儿童随访另外包括全身状况、生长发育和近期体格检查等。

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料数据以表示，计数资料以中位数M表示，单因素分析分别采用t检验和χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般结果

TSS组和RO组患者的平均年龄分别为21.0（0.4～44.0）岁和19.5（1.0～41.0）岁，两组年龄进行比较差异无统计学意义（P＞0.05），基线平衡。TSS组和RO组患者的中位肿瘤大小分别为1.8（0.4～4.0）cm和2.7（1.0～8.0）cm，两组肿瘤大小进行比较差异具有统计学意义（P＜0.001）。TSS组和RO组的超声检查中的边界不清、低或不等回声和见血流信号进行比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

35例患者的术式均经腹股沟切口，其中10例行术中冰冻快速病理检查，均与石蜡病理结果相符，10例患者中4例行TSS，6例行RO。手术时间为20～210 min，中位时间为70 min。术后住院时间为1～10天，中位时间为4天。TSS组和RO组患者的手术时间分别为（93.3±44.5）min和（78.3±47.3）min，术后住院时间分别为（3.8±1.5）天和（4.3±2.1）天，两者进行比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后均未出现并发症，亦未行进一步手术或放化疗等处理。35例患者的石蜡病理结果为表皮囊肿18例、成熟型畸胎瘤10例、间质细胞瘤4例和腺瘤样瘤3例，病理类型分布见表1。

表1 35例睾丸良性肿瘤患者的石蜡病理分布

2.2 随访结果

35例患者中，12例患者主动返院复查，其余患者均通过电话进行随访。随访时间为7～160个月，中位时间为69个月。所有受访患者均未见肿瘤复发转移或者残留睾丸萎缩等并发症，TSS和RO两组的成年患者性生活质量均未见异常。9例行TSS的成年患者术后自然生育比例为55.6%（5/9），高于14例行RO患者的28.6%（4/14），两者进行比较差异无统计学意义（P＞0.05）。10例儿童患者的随访中，全身状况、生长发育和近期体格检查结果与同年龄段正常儿童间无显著性差异。

3 讨论

由于担心肿瘤残留、精子抗原暴露等，以往对睾丸肿瘤并不区分良恶性，或考虑正常睾丸组织的残余比例，直接行RO。本课题组前期的研究发现［9-10］，综合医院开展TSS的比例（18.2%）较肿瘤专科医院（48.0%）低，本研究的35例睾丸良性肿瘤中14例（40.0%）行TSS，数据说明大多数泌尿外科医生对TSS仍然是持观望态度，TSS并未广泛开展。近年来，越来越多的研究［5-10］验证和论述了TSS的安全性、必要性和重要性。有报道［11］，睾丸肿瘤的整体治愈率为95%，即使已有转移也可达到80%治愈率。在睾丸肿瘤高治愈率的基础上，随着切除睾丸对患者生理和心理影响相关研究的不断深入，在睾丸肿瘤治疗的过程中，需重新考虑保留睾丸正常组织的问题。值得关注的是，本研究35例患者有将近一半（40.0%）是未成年人，且当中的大部分均未生育。虽然目前国内已有不少提供保存冷冻精子的服务机构，但考虑到该项服务目前未普遍开展，且长期保存冷冻精子的费用并不低廉，因此保存冷冻精子不能成为满意的选择。由此可见，TSS的热议是有其理论支撑和现实基础的。

研究报道，阴囊超声检查对睾丸肿瘤的诊断具有重要价值，可用于准确评价睾丸肿物的囊实性及其与睾丸的关系，也可以评估患侧睾丸正常组织的体积［12-14］，从而决定是否行TSS。睾丸恶性肿瘤一般边缘不规则，呈低或混合性回声，其内往往有丰富的血流信号［12］。本研究对TSS组和RO组的睾丸恶性肿瘤的声像相似比例进行比较差异无统计学意义（P＞0.05）。24例行术前阴囊超声检查的睾丸良性肿瘤患者中，超声诊断考虑良性病变4例，预测准确率仅为16.7%。分析原因可能为：1）目前对于睾丸肿瘤的超声诊断尚未规范化；2）本研究的阴囊超声报告来自多个不同的医院；3）本研究的样本量较小。本研究中35例睾丸良性肿瘤的血清肿瘤标志物除1例婴儿的AFP轻微升高外，其余34例均显示正常。同时，睾丸肿瘤的大小也影响手术方式的选择。本研究中TSS组睾丸肿瘤的中位大小为1.8（0.4～4.0）cm，RO组为2.7（1.0～8.0）cm，两者进行比较差异具有统计学意义（P＜0.001）。TSS组的肿瘤最大直径小于RO组，一方面考虑可能与直径较大的良性肿瘤比例较低有关，另一方面考虑对较大的肿瘤手术时难以保留正常的睾丸组织有关。因此，术前通过联合阴囊超声检查和血清肿瘤标记物检查，可初步鉴别诊断出睾丸良性肿瘤，并可尝试行TSS。

本研究10例行术中冰冻快速病理检查患者，其中行TSS为4例、行RO为6例，均与术后石蜡病理结果相符，预测准确率为100%（10/10），与相关的报道结果一致［8］。随访截止日期，TSS组的成年患者术后自然生育比例为55.6%（5/9）高于RO组的28.6%（4/14），但因病例数较少，两者进行比较差异无统计学意义（P＞0.05）。10例患儿的随访结果与同年龄段正常儿童无显著性差异，也与相关的报道结果一致［15］。本研究所有的随访患者均未见肿瘤复发转移，或残留睾丸萎缩，性生活质量也未见异常。虽然本研究的病例数不多，但仍能大致得出TSS是安全的，手术过程中可能引起的精子抗原暴露并未严重影响患者生育能力的结论。

35例患者中17例为2012年前病例、行TSS为6例（35.3%），18例为2012年后病例、行TSS为8例（44.4%）。由此可见，在睾丸良性肿瘤治疗的整体趋势中，TSS变得越来越普遍。

综上所述，睾丸良性肿瘤并不罕见，且大多数为年轻患者。TSS是可靠的，术前行阴囊超声检查和血清肿瘤标志物检查，术中行冰冻快速病理检查可提高睾丸肿瘤诊断的准确率，为手术方式的选择提供参考依据。对于睾丸肿瘤术前诊断考虑良性或性质不定的患者，应行术中冰冻快速病理检查，确定为良性行TSS，否则行RO。尽管相关研究尚不多，但建议并倡导使用TSS治疗睾丸良性肿瘤。

（2018-01-05收稿）

（2018-06-07修回）