自裁网片的改良全盆底悬吊手术对POP患者盆底肌力的干预效果

曹志娟， 秦梦路， 陈信良， 童晓文， 王娴静

(1. 同济大学附属同济医院妇产科，上海　200065； 2. 上海交通大学附属国际和平妇幼保健院妇科，上海　200030)

女性盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysf-unction, PFD)是多种病因导致的盆底支持组织薄弱，进而盆腔脏器移位，连锁引发其他盆腔器官的位置和功能异常，主要包括盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse, POP)、压力性尿失禁(stress incontinence, SUI)、粪失禁(fecalincontinence, FI)及产后性功能障碍等[1]。PFD是妇科常见病，严重影响患者的生活质量和身心健康，随着人口老龄化，发病率呈上升趋势。它虽然不是威胁生命的疾病，但其症状严重影响了患者正常的社交活动，由此可引发一系列社会和卫生问题[2]。

近10年来，妇女盆底功能障碍引起的疾病引起发达国家特别是欧美国家在妇产科领域开展了大量的临床治疗研究，并基于整体理论形成妇科泌尿学和女性盆底重建外科新学科，形成了多种新的手术治疗方式，其中以Prolift手术在临床上应用最为广泛，但其昂贵的手术成本，影响了在中国的推广。我院童晓文教授提出的改良全盆底网片悬吊手术是在经闭孔尿道中段悬吊术、经后路阴道壁悬吊术等手术基础上加以改进和创新的一种全新的盆底重建术式。

盆底肌力的恢复对患者手术后脱垂症状复发、生活质量的改善关系密切[3-4]，目前对于盆底手术对于术后盆底肌力恢复的影响的研究较少。本研究比较改良全盆底悬吊术及Prolift两种手术方法对POP患者盆底肌力恢复的影响。

1　资料与方法

1.1　一般资料

选择2008年3月至2010年4月同济大学附属同济医院妇科因POP要求手术入院患者105例作回顾性分析。研究组68例，接受改良全盆底网片悬吊手术；对照组37例，接受Prolift手术。研究组共68例POP患者，平均年龄为(69.31±9.46)岁，对照组37例，平均年龄为(67.95±8.75)岁，两组年龄差异无统计学意义(Z=-0.765，P=0.444)；研究组BMI为(23.52±2.72) kg/m2，对照组BMI为(24.29±2.33) kg/m2，差异无统计学意义(t=-1.451，P=0.150)；研究组患者中怀孕≤2次的12例，3～4次的28例，≥5次的28例；对照组患者中怀孕≤2次的8例，3～4次的18例，≥5次的11例，差异无统计学意义(χ2=1.349，P=0.509)；研究组患者生育最大胎儿体质量为(3453.58±367.62) g，对照组患者生育最大胎儿体质量为(3477.03±337.34) g，差异无统计学意义(t=-0.320，P=0.749)。

阴道穹窿膨出按4度分度标准,本组患者均为阴道穹窿膨出4度,子宫脱垂采用国际尿控协会制定的盆腔器官脱垂定量(pelvic organ prolapse quantitation, POPQ)分度法研究组68例患者分别为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度POP患者，其中Ⅱ度18例，Ⅲ度25例，Ⅳ度25例；对照组37例患者中Ⅱ度10例，Ⅲ度12例，Ⅳ度15例。2组研究对象POP程度差异无统计学意义(Z=-0.218，P=0.828)。另选择同期因其他妇科疾病入院的患者30例，无合并POP或SUI，作为正常对照组，平均年龄为(67.37±5.56)岁。所有患者术前均行血尿常规、出凝血时间、生化检测及胸部X线摄片、心电图检查，通过宫颈细胞学检查及B超排除子宫及双附件病变。

1.2　方法

本研究选用芬兰MEGA公司产的Femiscan电刺激生物反馈治疗仪。工作原理： 表面电极肌电图测量仪的工作原理是测量肌肉的肌电活动，置入阴道内的探头所受的盆底肌群(以肛提肌为主)压力越大，通过探头转化输送至主机的电信号就越强。因此，可以根据电信号的强弱来判断盆底肌肉的收缩力量[5]。

受试者排空膀胱后,取截石位。打开Femiscan工作界面，选择“盆底肌力检测”，进入画面，将探头置入受试者阴道内。根据试验需要，嘱受试者在特定时间内间隔地最大用力收缩或放松肛门，共做5组，组间休息2min，记录压力曲线最高值、最低值以及平均数，记录Ⅰ类肌纤维的持续时间和持续收缩压，Ⅱ类肌纤维的收缩个数和快速收缩压。(1) 静息压： 指阴道放松时探头所测得的盆底肌压力曲线平均数，等同于阴道内张力。(2) 盆底收缩压： 最大收缩压和静息压之间的差值，相当于盆底肌收缩能力的数值。(3) Ⅰ类肌纤维： 持续时间和持续收缩压。持续时间指6s内盆底肌收缩达到最大肌力值的40%～60%(即I类肌纤维运动)所能够保持的最长时间。持续收缩压： 指I类肌纤维收缩的最大值与最小值之间的平均数减去静息压所得的数值，相当于盆底I类肌纤维的收缩强度。(4) Ⅱ类肌纤维： 收缩个数和快速收缩压。收缩个数指连续6s内盆底肌能完成Ⅱ类肌纤维运动(即做快速收缩动作，且所测盆底压力至少达到最大收缩值70%以上)的次数。快速收缩压： 指Ⅱ类肌纤维快速收缩时所能达到的压力减去静息压所得的数值,相当于Ⅱ类肌纤维的最大收缩强度。

1.3　统计学处理

(1) 计量资料： 正态分布的连续变量数据采用t检验或方差分析进行统计分析，对偏态分布的连续变量数据，采用非参数检验的Mann-WhitneyU检验、Wilcoxon检验进行统计分析。(2) 计数资料： 采用χ2检验进行统计分析，对不适合用χ2检验进行分析的数据，采用非参数检验的Mann-WhitneyU检验、Wilcoxon检验进行分析。采用SPSS 20.0统计软件进行数据录入与统计分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

2.1　研究组及对照组术前、术后表面肌电图改变

对研究组68例患者盆底肌的Ⅰ类肌纤维、Ⅱ类肌纤维手术前后表面肌电图的改变进行对比研究，采用非参数Wilcoxon检验，结果显示，Ⅰ类肌纤维术后的持续收缩电压、持续时间和Ⅱ类肌纤维快速收缩电压、收缩个数均较术前有明显的提高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1～4。对对照组37例患者盆底肌的Ⅰ类肌纤维、Ⅱ类肌纤维手术前后的表面肌电图的改变进行对比研究，采用非参数Wilcoxon检验，结果显示，Ⅰ类肌纤维术后的持续收缩电压、持续时间和Ⅱ类肌纤维的快速收缩电压、收缩个数均较术前有明显的提高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1～4。

2.2　两种手术对盆底肌力术后恢复程度的影响

为了解2种手术对盆底肌力术后恢复程度的不同影响，对2组Ⅰ类肌纤维的持续收缩电压、持续时间术前后的差值和Ⅱ类肌纤维快速收缩电压、收缩个数术前后的差值进行比较，采用非参数Wilcoxon检验，结果显示，差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表1　Ⅰ类肌纤维持续时间统计结果

表2　Ⅰ类肌纤维持续收缩电压统计结果

表3　Ⅱ类肌纤维收缩个数统计结果

表4　Ⅱ类肌纤维快速收缩电压统计结果

表5　2组手术前后盆底肌电图差值(Δd)的对比

Δd=术后-术前

3　讨　　论

盆底肌起着承托盆腔脏器的作用，肛提肌是盆底肌主要组成部分，妊娠、慢性咳嗽等长期腹内压升高等刺激可引起肛提肌收缩力增强，使肛提肌处于一种超负荷的刺激状态中[6-7],若这种收缩力超过其最大自主收缩力的30%时，自身血管就会被压迫，导致肌组织缺血、变性、萎缩、盆底肌无力，从而出现盆底功能障碍性疾病[8-9]。

目前广泛应用于临床的全盆底网片悬吊手术，其核心是恢复脱垂盆底的解剖结构。盆腔脏器解剖复位后，处于超负荷的起着承托作用的盆底肌肉得以减轻负担，改善了肌肉局部血液循环，营养肌肉，对肌纤维的再生、修复，受损神经功能的恢复以及预防肌肉萎缩等创造了有利条件，并促进了肌肉力量和运动功能尽快恢复。同时，盆底恢复正常解剖，可使盆底肌群收缩的协调性得以提高；能使盆底肌群在合适的角度以较小的收缩力即可产生较大的力矩；能使盆底肌保持合适张力，纠正肌肉的过伸状态，减轻肌肉负担，避免肌肉过劳现象。因此，对一个纠正盆腔脏器脱垂手术效果的评估也应包括盆底肌力的测定。

近年来对盆底肌力的研究主要集中在对肛提肌的研究上。肛提肌肌力的测量方法主要有阴道触诊、针电极肌电图、表面电极肌电图和阴道内压力测量，本研究采取阴道内表面电极肌电图的方法来测定患者的盆底肌力。盆底表面肌电(surface electromyography, sEMG)是通过放置于患者阴道内部的电极来精确测量并收集盆底肌肉不同肌纤维在不同测试状态下的表面肌电信号,评估盆底肌肉收缩和舒张功能。研究[10]表明，经阴道表面肌电图检测可客观准确地反映盆底肌功能。

在本研究中，共有105例POP患者入组，另选择因其他妇科疾病同期入院的年龄和体重指数相匹配的患者30例作为正常人对照组(排除合并POP或SUI者)，分别在手术前后接受经阴道表面肌电图监测以测定POP患者的盆底肌力，2组患者术前后盆底肌力均有显著性改善，Ⅰ类肌纤维术后的持续收缩电压、持续时间和Ⅱ类肌纤维快速收缩电压、收缩个数均较术前有明显的提高，差异有统计学意义(P<0.05)，说明改良全盆底网片悬吊手术和Prolift手术均能明显改善POP患者的盆底肌力。而对2组间盆底肌力在手术前后恢复情况做比较时发现，接受改良全盆底悬吊手术组患者盆底肌力恢复情况与Prolift组无显著性差异，P>0.05，见表5,在改善POP患者盆底肌力程度上改良全盆底网片悬吊手术的表现并不差于Prolift手术。本研究尚存在不足之处，如病例数量不足、病例收集时间较早、未进行多中心研究，在今后的工作中将进一步深入研究。