个体化干预对剖宫产术后再次妊娠分娩方式的影响

杨百清

随着国家生育政策的调整，剖宫产术后再次妊娠的孕妇逐年增多，而我国剖宫产率一直居高不下。近年来剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择引起了大家的广泛关注。国内外有大样本的临床资料表明剖宫产术后再次妊娠可以经阴道分娩。诸多文献报道，我国剖宫产术后再次妊娠阴道分娩（VBAC）的成功率为60%～80%[1～2]。本研究对剖宫产术后再次妊娠的孕妇在产科门诊进行个体化的护理干预，整个妊娠期专人管理，因人而异制定一系列的干预措施，降低了再次剖宫产率。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料 选择我院2017年4月- 2018年3月剖宫产术后再次妊娠的孕妇，均为单胎妊娠。研究对象入选标准：①孕妇及家属自愿选择阴道分娩。②只有1次足月剖宫产史。③上次剖宫产至分娩间隔≥18个月。④胎儿为头位。⑤前次剖宫产指征明确手术顺利，切口无延撕，无产后出血及感染等因素。⑥估计胎儿体质量＜3500 g。⑦无严重的妊娠合并症和并发症。⑧骨产道无异常[3]。本研究得到我院伦理委员会的认可并立项申报。所有参加研究对象自愿参加并签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1个体化护理干预 按照本人自愿的原则将符合研究标准的孕妇分为对照组及干预组。对照组孕妇接受常规产前健康教育指导及常规保健，干预组孕妇在上述基础上再接受护理小组个体化干预。制定干预措施如下：①产前健康宣教：个体化护理干预根据孕期不同阶段、不同个体的要求,运用各种形式,不间断地安排了各个孕期的教学内容,使不同时期的教育内容相辅相成、融会贯通。每月组织孕妇学校课堂两次，发放图文材料并详细讲解，确保每位孕妇在孕期至少参加3次及以上培训课；组织座谈会每季度1次，孕妇及家属同时参加，专家授课同时邀请VBAC成功的妈妈们介绍自己妊娠过程及分娩时的体会，以减轻本组孕妇焦虑与不安心理，消除顾虑增强阴道分娩的信心。②不同孕期合理膳食营养和生活方式的指导：针对每位孕妇的具体情况制定符合自己的孕期饮食习惯及标准；根据每位孕妇生活习惯不同选择一种适合自己有氧运动，如散步、做操、游泳等。每项干预措施随孕周增加及每位孕妇执行情况予以调整。由专人督促落实按时随访并做好相关记录。

1.2.2随访与评估 每周专人随访，了解孕妇饮食、运动情况并要求定时产检。每4周进行一次孕妇的全面身体评估：血压、体重、宫高腹围、胎方位；有无出现新的剖宫产指征及瘢痕处压痛情况；有无妊娠合并症及并发症的发生。最终确定研究对象应于分娩前于孕36～37周间进行再次综合评估，排除VBAC的禁忌症。

1.2.3产程处理 ①研究对象自然临产。②整个产程持续胎心监护、一对一专人陪产，密切注意胎心基线的变化。③严密观察宫缩、产妇腹形及子宫下段瘢痕处压痛、阴道流血及尿液颜色。④如因单一宫缩乏力导致产程延长时可适当使用缩宫素，严控滴数。⑤第二产程禁加腹压。⑥一旦发现先兆子宫破裂时，应立即启动应急预案，紧急剖宫产结束分娩。术中请新生儿医师到场以备无患。⑦产后观察2 h，如生命体征、子宫收缩及阴道流血等。

1.2.4评价指标 TOLAC的人数率、VBAC成功率、剖宫产指征。

1.3统计学方法 所得数据采用SPSS 17.0统计学软件进行分析处理。两组计量资料以“x± s”表示，采用t检验；计数资料以百分数(%)表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2　结 果

2.1一般资料 共纳入孕妇250例，随机抽取干预组100例中的40例，对照组150例中的50例。干预组平均年龄（33.6±4.0）岁，平均分娩孕周（32±2.9）周；对照组平均年龄（31.8±4.3）岁，平均分娩孕周（38.1±2.8）周，两组孕妇年龄及分娩孕周差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2两组分娩方式比较 干预组TOL37例、阴道分娩33例、剖宫产7例；TOL率92.5%、VBAC成功率82.5%、剖宫产率17.5%；剖宫产主要剖宫产指征为胎儿窘迫、先兆子宫破裂、社会因素、巨大儿等。对照组TOL 33例、阴道分娩21例、剖宫产29例；TOL率66%、VBAC成功率42%、剖宫产率58%；剖宫产主要剖宫产指征为社会因素、胎儿窘迫、巨大儿、先兆子宫破裂。干预组孕妇选择阴道试产的比例明显高于对照组（P＜0.01），阴道分娩的成功率高于对照组（P＜0.01）。见表1。

表1　两组分娩方式的选择与结果比较 例 (%)

2.3两组剖宫产指征比较（主要） 干预组中社会因素及巨大儿剖宫产比例低于对照组（P＜0.05），两组胎儿宫内窘迫及先兆子宫破裂间比较差异无统计学意义（P＞0.05)。见表2。

表2　两组剖宫产主要指征比较 例(%)

3　讨 论

一次剖宫产术后再次妊娠并非再次剖宫产的绝对指征。采取个体化护理干预，系统化的孕期健康宣教有利于剖宫产术后孕妇了解阴道试产(TOL)，使选择TOLAC的孕妇人数大大增加。

孕妇本人及其家属的意愿是剖宫产术后再次妊娠阴道试产(TOLAC)的必要条件[4]。施行护理干预可以适当增加符合临床VBAC指征的人数，提高VBAC成功率较高。VBAC的顺利开展是现阶段降低剖宫产率的有效途径。VBAC可以减少并发症、产后恢复快利于母乳喂养、缩短住院时间、节约医疗成本。本组资料表明不增加产时并发症如子宫破裂、新生儿窒息的发生率。而选择性重复剖宫产(ERCS)，可增加孕妇近远期并发症[5]。其中胎盘异常问题较为突出，如前置胎盘、胎盘植入、胎盘早剥等。

综上所述，个体化的护理干预可有效促进TOL的阴道试产比例及成功率。在有设备及技术力量保证的医院，VBAC是一种较安全、有效、经济的分娩方式，值得临床推广。