1例分离型抽搐发作表现为肌阵挛癫痫

Balaswamy REDDY,* Soumitra DAS, Mustafa ALI, Srinivas GURUPRASAD

1. 背景

分离性癫痫是在无阵发性神经元放电的情况下与癫痫发作具有类似表征的疾病[1]。该疾病并非罕见病，因为有5至10%的门诊病人和20至40%的住院患者实际上是心因性发作[2,3]。而且在需要连续进行脑电图（EEG）监控的难治性癫痫中，有30%的患者为心因性病因[4]。分离性癫痫给医疗体系造成了极大的负担。因此正确诊断可以减少不必要的卫生资源浪费[5,6]。然而，对该疾病的临床诊断往往具有挑战性[7]。根据文献显示，确诊往往平均滞后7年之久[8]。由于肌痉挛是一种罕见的现象（终身发病率低于10/100000），因此当患者出现肌阵挛癫痫样表现时，从临床上去区分功能性和神经性病因是非常困难的[9]。这也是患者治疗延误的常见原因，也会导致非必要的抗癫痫药物治疗和药物副作用[10,11]。

2. 病史

患者为25岁单身男性A先生，职业为技工，已有10年发作病史，其特征为右手突发抽搐样的动作，无法持物，并躺倒于地上，伴有数分钟对外界无反应。发病后，患者主诉无法回忆发病时情况。在病情恶化时最高发病频率为每周2-3次。患者已看过4名神经科医生，虽然视频脑电图（EEG）和脑磁共振结果都在正常范围，但仍被诊断为肌阵挛性癫痫。在过去的7年中，患者服用了多种抗癫痫药物，如苯妥英钠、丙戊酸钠和左乙拉西坦。但疗效较差且发病频率反复波动。根据生命表的分析，患者的发作间隔的无抽搐期相对较长（即通常3-4个月的无抽搐期）。最后，患者求助于精神科医生，根据上述非典型临床影像对可能的心因性现象进行评估。

根据我们开始的评估结果，汉密尔顿焦虑评估量表（HAM-A）评分（23分）和基于诊断和统计手册（DSM-5）的焦虑回避人格特征都提示患者患有广泛性焦虑症症状。在与神经科医生的联络中，我们在重复EEG的同时增加了肌电图（EMG）的检查。我们发现在EMG峰电位前出现一个700毫秒的EEG前电位峰。该结果可以确诊为分离性/心因性现象。然后患者服用低于75毫克/天的文拉法辛进行治疗，焦虑症状得到明显改善。由于患者为门诊病人，因此为患者设计了支持性心理治疗的疗程。在个性化治疗阶段，患者暴露出多个应激来源，如在患者5个兄弟中年龄最小、来自保守的穆斯林家庭、处理问题的技巧较差、由于财务危机而辍学并成为技工、由于倒夜班导致的工作应激。在生命表分析中，证实了肌阵挛发作和应激源之间的时间关联。在疗程的最后，患者已经深刻认识到自身的疾病并意识到该疾病可以免除夜班。然而，患者并不认为在治疗中存在自觉的努力。治疗进行了12个疗程。在随后6个月的随访中，肌阵挛未出现复发。

3. 讨论

肌阵挛是一种突发、短暂、不自主、通常不规则的肌肉或肌肉群剧烈运动。它可以根据多种不同的方式进行分类，如根据病因学、解剖分布/部位或者根据与运动或休息的关系。它可能作为癫痫综合征的一部分与强直阵挛发作关联。孤立的肌阵挛发作偶尔会存在意识。因此，临床上区分癫痫性肌阵挛与心因性肌阵挛是非常困难的。

在本病例中，每次肌阵挛发作与应激源之间都存在时间关联，而且在使用抗焦虑药后都能得到缓解，即使未使用抗癫痫药也是如此。在给予抗焦虑药治疗前，患者虽然服用多种抗癫痫药物仍无改善，这就提示心因性的可能性。患者的EEG正常，但由于EEG对癫痫的诊断率只有30%，因此并不仅仅根据EEG的结果诊断癫痫[11-13]。当患者症状反复发作时，神经科医生往往基于观察而非进一步的研究就倾向于对患者进行过度治疗，这就给患者造成了严重的经济和身体负担[14-17]。精神科医生通常会忽略心因性因素，因此在过去数十年来造成了大量的误诊[7,18]。本病例是值得反思的，患者走遍了多个地方寻求治疗，而结果却几乎无效。最终，医生因为无法解决患者的问题而不得不推荐他过来就诊。在一个类似印度的国家中多数单位的咨询机构都处于起步阶段，这种情况非常常见。在本病例中，由于患上癫痫会让患者感到耻辱，因此给社会造成了极大的负担[19]。由于癫痫需要进行长期的药物治疗，这使患者往往会感到无望，甚至因为用药产生多种副作用，而这些都能通过正确的诊断和治疗而得到避免。普通大众对分离性癫痫的认识仍非常粗浅，因此经常会指责患者是假装或故意的。由于分离性癫痫往往比癫痫给患者带来更强烈的耻辱感，所以将患者确诊为癫痫能够保护患者免于被指责，从而能保护患者保持正常的行为能力[20-22]。

从临床的观点看，当存在怀疑时，深入的病史记录、临床检查和调查对于区分心因性疾病和器质性疾病具有重要的意义。

即使医生具有很高的临床技能，数据仍显示30%的心因性癫痫被误诊，因此诊断仍然非常困难[23]。对于真正癫痫和假性癫痫存在诊断困难的病例，综合多项检查比单一的结果更能够提高诊断的可靠性（表1）。

本病例表面有必要对较为罕见的分离性癫痫进行研究，尤其是对神经科医生和普通内科医生更是如此。我们必须找到一种以个体化的方式确定每一个患有心因性非癫痫发作的病人病因的方法。最终，能否更好地照顾这些患者也将取决于是否有越来越多的医生开始熟悉他们的病情以及是否能够为每个患者选择正确的治疗[7,24]。

表1. 心因性肌阵挛与器质性肌阵挛的鉴别特征

利益冲突

所有作者都声明在本研究中没有利益冲突。

资金来源

本报道无基金支持。

知情同意

患者均签署知情同意书。

作者贡献

MA提供病例报道。SG进行文献检索，BSR完成粗稿写作，SD进行论文编辑和输入。最后，所有作者都检查并同意BSR的最终稿。

1. Beletsky V, Mirsattari SM. Epilepsy, Mental Health Disorder,or Both? Epilepsy Res Treat. 2012; 2012: 1–13. doi: http://dx.doi.org/10.1155/2012/163731

2. Alsaadi TM, Marquez AV. Psychogenic Nonepileptic Seizures. Am Fam Physician. 2005; 72(5): 849–856

3. Florida S, Benbadis SR. The problem of psychogenic symptoms : is the psychiatric community in denial ? Epilepsy Behav. 2015; 6: 9-14. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.yebeh.2004.10.009

4. Siket MS, Merchant RC. Psychogenic Seizures: A Review and Description of Pitfalls in their Acute Diagnosis and Management in the Emergency Department. Emerg Med Clin North Am. 2011; 29(1): 73–81. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.emc.2010.08.007

5. Hallett M. Psychogenic movement disorders: a crisis for neurology. Curr Neurol Neurosci Rep. 2006; 6(4): 269–271

6. Martin RC, Gilliam FG, Kilgore M, Faught E, Kuzniecky R.Improved healthcare resource utilization following video-EEG-confirmed diagnosis of nonepileptic psychogenic seizures. Seizure. 1998; 7(5): 385–390

7. Lesser RP. Treatment and Outcome of Psychogenic Nonepileptic Seizures. Epilepsy Curr. 2003; 3(6): 198–200.doi: http://dx.doi.org/10.1046/j.1535-7597.2003.03601.x

8. Baslet G. Psychogenic non-epileptic seizures: A model of their pathogenic mechanism. Seizure. 2011; 20(1): 1–13. doi:http://dx.doi.org/10.1016/j.seizure.2010.10.032

9. Eberhardt O, Topka H. Myoclonic Disorders. Brain Sci. 2017; 7(8): 103. doi: http://dx.doi.org/10.3390/brainsci7080103

10. Caviness JN, Alving LI, Maraganore DM, Black RA,McDonnell SK, Rocca WA. The incidence and prevalence of myoclonus in Olmsted County, Minnesota. Mayo Clin Proc. 1999; 74(6): 565–569. doi: http://dx.doi.org/10.4065/74.6.565

11. Gedzelman ER, LaRoche SM. Long-term video EEG monitoring for the diagnosis of psychogenic nonepileptic seizures. Neuropsychiatr Dis Treat. 2014; 10: 1979–1986.doi: http://dx.doi.org/10.2147/NDT.S49531

12. Angus-Leppan H. Diagnosing epilepsy in neurology clinics:a prospective study. Seizure. 2008; 17(5): 431–436. doi:http://dx.doi.org/10.1016/j.seizure.2007.12.010

13. Benbadis SR. Errors in EEGs and the misdiagnosis of epilepsy: Importance, causes, consequences, and proposed remedies. Epilepsy Behav. 2007; 11(3): 257–262. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.yebeh.2007.05.013

14. Chadwick D, Smith D. The misdiagnosis of epilepsy. BMJ Br Med J. 2002; 324(7336): 495–496

15. Oto M (Meritxell). The misdiagnosis of epilepsy: Appraising risks and managing uncertainty. Seizure. 2017; 44: 143–146.doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.seizure.2016.11.029

16. Smith D, Bartolo R, Pickles RM, Tedman BM. Requests for electroencephalography in a district general hospital:retrospective and prospective audit. BMJ Br Med J. 2001;322(7292): 954–957

17. Smith D, Defalla BA, Chadwick DW. The misdiagnosis of epilepsy and the management of refractory epilepsy in a specialist clinic. QJM An Int J Med. 1999; 92(1): 15–23

18. Reuber M, Fernández G, Bauer J, Helmstaedter C, Elger CE. Diagnostic delay in psychogenic nonepileptic seizures.Neurology. 2002; 58(3): 493–495

19. Bodde NMG, Brooks JL, Baker GA, Boon PAJM, Hendriksen JGM, Mulder OG, et al. Psychogenic non-epileptic seizures-Definition, etiology, treatment and prognostic issues: A critical review. Seizure. 2009; 18(8): 543–553. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.seizure.2009.06.006

20. Pretorius C, Sparrow M. Life after being diagnosed with psychogenic non-epileptic seizures (PNES): A South African perspective. Seizure. 2015; 30: 32–41. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.seizure.2015.05.008

21. Rawlings GH, Brown I, Reuber M. Deconstructing stigma in psychogenic nonepileptic seizures: An exploratory study.Epilepsy Behav. 2017; 74: 167–172. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.yebeh.2017.06.014

22. Tolchin B, Baslet G, Dworetzky B. Psychogenic seizures and medical humor: Jokes as a damaging defense. Epilepsy Behav. 2016; 64: 26–28. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.yebeh.2016.09.016

23. Kumar S, Om Prakash LSS. Psychogenic Non-Epileptic Seizures Misdiagnosis. BMJ. 2017

24. Smith BJ. Closing the Major Gap in PNES Research.Epilepsy Curr. 2014; 14(2): 63–67. doi: http://dx.doi.org/10.5698/1535-7597-14.2.63

25. Hallett M. Physiology of Psychogenic Movement Disorders.J Clin Neurosci. 2017; 17(8): 959–965. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.jocn.2009.11.021

26. Kojovic M, Cordivari C, Bhatia K. Myoclonic disorders:a practical approach for diagnosis and treatment. Ther Adv Neurol Disord. 2011; 4(1): 47–62. doi: http://dx.doi.org/10.1177/1756285610395653

27. Miyasaki JM, Sa DS, Galvez-Jimenez N, Lang AE.Psychogenic movement disorders. Can J Neurol Sci. 2003;30 (Suppl 1): S94--S100

28. Peckham EL, Hallett M. Psychogenic Movement Disorders.Neurol Clin. 2009; 27(3): 801–vii.