简化认知行为治疗的适宜性评价研究

张丽，朱智佩，方芳，申远，柳娜，李春波,*

1.背景

广泛性焦虑障碍(Generalized Anxiety Disorder，GAD) 核心特征为慢性持续的、对担忧的无法自我控制，及对威胁和风险的认知评价偏差，使工作、人际交往和身心健康等受到显著损害[1,2]。目前GAD的治疗以药物治疗为主，心理治疗为辅[3,4]。针对焦虑障碍的心理治疗中最主要的一种方法是认知行为治疗（Cognitive Behavioral Therapy, CBT），研究证明优于其他心理技术[5]，在轻度焦虑症的治疗中显示了非常好的疗效[6,7]。简短认知行为治疗（Brief Cognitive Behavioral Therapy，BCBT）是近几年国际上开始出现的一种短期心理疗法，临床试验及实践已证实其治疗焦虑症的有效性[8,9]。国外研究中，BCBT操作手册逐渐开展在初级医疗机构使用。但国内目前尚无系统、详细、结构化的操作手册供医护人员使用，前期我们在国内较早开展并研发了针对焦虑症的结构化SCBT操作手册可供区级或未接受过系统培训的医护人员使用，并对有效性进行了报道[10-12]。本研究在前期研究[10-11]基础上对简化认知行为治疗技术作进一步评价。

2.研究方法

2.1 SCBT手册

手册分四大部分：使用说明、流程目录、具体治疗内容和附表[10]。每次治疗强调4个关键步骤：反馈家庭作业，本次治疗的主要内容，放松技术训练和布置家庭作业。

2.2 研究对象

2.2.1 样本来源

通过海报宣传、护士登记、门诊医生推荐的方式开展招募，招募时间2014年3月至2015年12月。招募地点：上海市心理咨询与治疗中心、同济大学附属第十人民医院、上海市虹口区精神卫生中心、上海市杨浦区精神卫生中心、南京医科大学附属脑科医院。

2.2.2 入组标准

(1)符合DSM-IV中GAD的诊断标准；(2) 14分HAMA-14 29分；及GAD-7 5分； HAMD-17 ＜ 14分；(3) 18-65岁，男女不限；(4)小学及以上文化程度；(5)有足够的视听水平以完成研究必需的检查；(6)近3个月未接受任何其他形式的心理咨询或治疗；(7)本人自愿参加并签署知情同意书。

2.2.3 排除标准

(1) 目前患严重躯体疾病者；(2) 严重自杀企图者；(3) 孕妇或哺乳期妇女；(4)共病精神病性障碍或伴有精神病性症状、精神活性物质依赖或滥用、人格障碍、精神发育迟滞等；(5) 接受足量、足疗程药物和/心理治疗无效者。

2.3 研究工具

(1) 改编患者满意度问卷[8]：评价SCBT的可接受性。8个条目，1-5五级评分。

(2) 改编手册评价量表[8]：评价SCBT的可行性。共3个分量表，如下：

a. 治疗师每次治疗反馈表：治疗师对每次治疗的内容、目标、弹性、作用等方面进行评价。共8个条目， 1-7七级评分。b. 治疗师每周治疗反馈表：治疗师对每周治疗的有效性、可行性等方面进行评价。共8个条目， 1-7七级评分。c. 治疗师反馈总结表：主要围绕治疗师总的操作、治疗体会，对SCBT评价。8个条目，1-7七级评分。

2.4 研究设计

采用随机平行对照、盲法评估的方法。本研究采用计算机产生的随机表，按入组顺序，给患者随机号。然而，研究中患者担心药物副作用、认为心理治疗无效、知道分组信息的影响，有部分患者不服从分组，或在研究中转组，只能做到部分随机，事实上整个随机受到了影响。分成3组：单用简化认知行为治疗（SCBT）组、简化认知行为治疗联合药物治疗组、常规药物治疗组。根据以往相关文献，每组计划收集30例。纳入分析的112例样本中，有32例不服从分组或转组，比例为28.6%。盲法评估，评估员不知道具体的分组情况。

图1. 研究流程图

2.5 研究程序

2.5.1 简化认知行为治疗组（SCBT组）

该组患者在治疗期间仅接受简化认知行为治疗，不接受其他任何形式的治疗。8周疗程，结构化12次治疗，前4周：2次/周，后4周：1次/周，1小时/次的个体治疗，在基线、8周末时评估。

2.5.2 联合治疗组（SCBT+药物组）

该组患者在治疗期间采用药物治疗加简化认知行为治疗，药物种类主要要求是SSRI类、SNRI类或苯二氮䓬类药物。评估同SCBT组。

2.5.3 常规药物治疗组（简称“药物组”）

该组患者仅接受药物治疗，但不接受简化认知行为治疗。药物种类及相关评估同联合治疗组。

2.5.4 SCBT的适宜性评价

SCBT的适宜性主要包括可接受性和可行性[8]。可接受性主要是患者对治疗中的获益、是否推荐给他人，对治疗的满意度等；采用改编的患者满意度问卷来评价。可行性主要包括脱落率以及治疗师对手册的依从性、反馈等；采用改编的手册评价量表评价[8]。患者满意度问卷和手册评价量表均采用Likert量表评分计分[13]。

2.6 统计方法

因可接受性和部分可行性是对整个干预的评价，即仅分析完成干预的，此外本研究过程有脱落的患者，他们的数据不纳入分析。缺失数据没有处理、没有纳入分析。所以本文采用符合方案集分析，即仅分析完成干预的数据。

采用SPSS 17.0进行统计分析，计数资料以频数、频率等进行描述，采用独立样本t检验,多重检验,卡方检验。以p＜ 0.05表示差异有统计学意义。

3.结果

采用符合方案集分析，最后纳入分析共112例，SCBT组34例、SCBT+药物组45例、药物组33例。三组患者在年龄、性别、文化程度、婚姻状况上差异无统计学意义(F=1.88,df=2,p=0.158; X2=1.16,df=2,p=0.560; X2=3.50,df=6,p=0.744; X2=5.08,df=6,p=0.454)。

3.1 SCBT可接受性评价

该部分仅分析接受SCBT且完成8周干预的患者（即34例SCBT组和45例SCBT+药物组的患者）。

如表1所示，SCBT组、SCBT+药物组两组患者对治疗质量、时间次数、是否满足期望等满意度上差异没有统计学意义。

3.2 SCBT可行性评价

3.2.1 脱落率

如表2所示，三组间脱落率差异没有统计学意义（X2=1.41,df=2,p=0.494），药物组的最高；SCBT组和SCBT药物组的脱落率合计为24.8%。

3.2.2 18名治疗师对SCBT手册的评价

治疗师对每次治疗的评价，如表3所示，治疗师根据每次治疗的内容、体会，对每位患者每次的条目进行评价。所有治疗师认为每次治疗手册所允许的弹性一般，其中第二次的弹性最差，基本没有弹性。

治疗师每周治疗的评价，如表4所示，治疗师根据每周治疗的内容、体会，对每位患者每周的条目进行评价。所有治疗师认为：每周的治疗内容均大多数有用每周的任务基本完全可以执行，可行性好。

治疗师总的评价，如表5所示，治疗师反馈总结表，根据每位治疗师12次治疗体会对每位完成8周干预的患者在各条目上作出等级评价。治疗师认为该手册基本上适用患者。

4.讨论

4.1 主要发现

SCBT按照简化、循序渐进原则，每次治疗重点明显，围绕重建患者“认知-情绪-行为”模型。包括了CBT的核心技术（认知重建和暴露），这与传统CBT、BCBT一致[9,14]。SCBT手册结构化编制，治疗次数和时间相对少，利于初学者、非专业人员掌握并实施，及SCBT在基层医疗领域的推广 ，与 BCBT对治疗师的低要求一致[8,10]。

三组脱落率差异没有统计学意义,药物组的脱落率最高，这主要是因为相对于药物组，SCBT组、SCBT+药物组的来访者接受了12次治疗，建立了良好的工作联盟，治疗关系稳定。所有接受SCBT的（SCBT组和SCBT+药物组）脱落率为24.8%，与传统CBT和BCBT[8,15]的脱落率相当。

治疗师认为每次的弹性均一般，这主要是因为此操作手册较结构化，及治疗师的治疗经验较少，使操作起来弹性不大；整个12次治疗中，第二次治疗的弹性最小，这主要是因为第二次是一个叙事治疗，主要是来访者用笔叙述，治疗师仅需要告诉来访者叙述的要点。

表1.患者满意度问卷

表2.三组脱落率的比较

表3. 治疗师每次治疗反馈表

表4.治疗师每周治疗反馈表

表5.治疗师反馈总结表

治疗师对每周治疗进行评价，发现达到各周的目标有点仓促，这与BCBT研究一致[8,16]。主要是因为治疗师习惯了采用传统的CBT，可能心理上感觉简化的12次治疗有些不充足。揭示SCBT可能需要对治疗内容进一步简化和调整，合理安排每次治疗，使来访者通过12次治疗能充分掌握CBT的核心技术[17]。

4.2 研究局限

分配未做到随机，SCBT较高的适宜性这一结论难以推广。未分析脱落的患者，可能会夸大SCBT的可行性、可接受性。

4.3 研究意义

在前期研究基础上，本研究验证了SCBT的适宜性，为国内初级医护人员焦虑症的心理治疗提供了方法学依据。

资金来源

基金项目：国家科技支撑计划[重大精神疾病防治关键技术研究]（2012BAI01B04）；上海市2015年度“科技创新行动计划”医学和农业领域科技支撑项目（编号：15411950201）上海市医学重点专科建设计划（ZK2015A06）。

利益冲突

无。

伦理审批

本研究经上海市精神卫生中心研究伦理委员会批准。

知情同意

所有调查均获得患者的知情同意。

作者贡献

张丽、朱智佩、方芳、申远、柳娜负责具体研究的实施；

张丽撰写了本研究文稿；

李春波对研究设计、实施、文稿撰写进行指导与修改。

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