双相情感障碍在门诊的误诊情况分析

沈辉，张莉，徐初琛，朱金玲，陈美娟*，方贻儒*

1. 背景

误诊即错误的诊断，诊断的目的在于确定疾病的性质，并选择有针对性的治疗，使病情向好的方面转化，因此不正确、不全面、不及时的诊断均被认为是误诊。临床工作中，双相情感障碍常常难以早期明确诊断，尤其是在发病早期，Hirschfeld 等[1]报道，双相情感障碍的误诊率高达69%，仅20%的抑郁发作期的双相情感障碍患者能在治疗的第一年被明确诊断，一般都在首次发作后的5-10年才能被明确诊断[2]，通常被误诊为重性抑郁障碍、精神分裂症、焦虑症、边缘性人格障碍及物质依赖等[3]，最常见的是误诊为重性抑郁障碍[4]。因为精神病性症状的存在，31%双相情感障碍I型患者会与其他存在明显精神病性症状的严重精神疾病相混淆，例如精神分裂症，物质依赖导致的精神疾病等[5]，原因可能与临床工作者认为Schneider的一级症状是精神分裂症的特有症状有关[6]；而双相II型患者通常被误诊为单抑郁[7]，原因可能与双相障碍的疾病特征相关，当首次发作的临床表现为抑郁发作时，患者就可能会被简单的诊断为抑郁症[6]。此外，双相障碍误诊的原因还可能包括共病的存在掩盖了情感症状；不重视病史收集；对诊断标准的过于限制等。有研究证实双相情感障碍存在明显的共病情况[8,9]，常合并酒药依赖、人格障碍及各种焦虑障碍，共病障碍的临床表现往往会掩盖或混淆情感症状而造成临床误诊。

目前，国内双相情感障碍的识别率、诊断率如何，以及临床医生对双相障碍的认识如何，尚缺乏系统的研究资料。故本研究对我院精神科专家门诊就诊的双相情感障碍患者进行随访及分析，了解其在门诊的就诊及误诊和漏诊情况，进一步分析其误诊和漏诊原因，指导临床医师对双相情感障碍的识别。

2. 对象与方法

2.1 对象

对象为我院2016年3月1日至2016年8月31日特需专家门诊连续就诊的双相情感障碍患者，共181例，筛选后入组177例，其中男85例，女92例；年龄18～64岁，平均29.1 (11.5)岁。所有患者符合：(1) DSM-5双相情感障碍诊断标准；(2)入组后至少就诊两次；(3)年龄在18-65岁；(4)排除严重躯体疾病、精神发育迟滞、器质性疾病所致的精神障碍、精神活性物质及酒精滥用者；排除孕妇及哺乳期妇女、不合作者以及临床资料不完整者。入组患者分为二组，其中初诊时明确诊断为双相情感障碍的视为确诊组，初诊时未诊断为双相情感障碍，复诊时确诊为双相情感障碍的视为误诊组（包括漏诊患者：初诊时仅表现为抑郁发作，无明确躁狂或轻躁狂发作，诊断为抑郁症，复诊时出现躁狂或轻躁狂发作，确诊为双相情感障碍），确诊组41例(23.2%)，误诊组136例(76.8%)。

图1.研究流程图

2.2 研究方法

采用横断面研究和回顾性研究法，由专业的精神科医生收集资料。其方法为查阅病历和直接向患者及至少1位患者的直系亲属询问相结合的方法，对有关临床资料进行详细记录。通过自制调查表搜集所有双相情感障碍患者的人口学资料及临床资料。其中临床资料包括首次发病年龄、首次发作的临床表现、起病至首次就诊时间、病程、起病至确诊时间、诊断及分型、躁狂抑郁发作次数、是否伴有混合特征、是否住院治疗及住院次数、目前的临床表现及治疗情况、有无家族精神疾病史、自杀史、精神病性症状、是否是快速循环以及共病情况等。所有入组患者都进行PHQ-9及HCL-32自评量表的评定。比较双相情感障碍误诊组和确诊组的人口学资料及临床资料。

2.3 统计方法

所有资料均应用统计软件SPSS 17.0 处理，方法包括t 检验、Mann-Whitney检验、和χ2检验，p＜0.05为差异有统计学意义，p＜0.01为差异有显著统计学意义。

3. 结果

3.1 门诊双相情感障碍的就诊和误诊情况

本研究中专家门诊就症患者共有574例，其中双相情感障碍患者181例(31.5%)，符合入组标准的共有177例，其中136例曾被误诊过，误诊率达到76.8%(见图2)。误诊为抑郁症者最多（96例，70.6%）；其次是精神分裂症（28例，20.6%）和强迫症（21例，15.4%）；还包括焦虑症（9例，6.6%）和人格障碍（2例，1.5%）(见图3)。其中，有16例患者曾被误诊为2种疾病，2例患者曾被误诊为3种疾病。

3.2 双相情感障碍误诊组和确诊组人口学资料的比较（见表1）

图2. 专家门诊中双相情感障碍就诊情况

图3.门诊双相情感障碍的误诊情况

两组患者的人口学资料差异均无统计学意义。

3.3 双相情感障碍误诊组和确诊组临床特征的比较：

两组患者首次发作的年龄（t=-0.059,p=0.953）、总发作次数（Z=-1.019,p=0.308）、躁狂发作次数（Z=-1.373,p=0.17）和抑郁发作时PHQ-9评分（t=1.177,p=0.241）差异均无统计学意义，情感障碍家族史）差异也无统计学意义。

误诊组患者首次发作更多的表现为抑郁发作(χ2=5.206,p=0.023)，并且病程中抑郁发作次数更多(Z=-2.268,p=0.023)；误诊组起病至首次治疗的时间相对较短(Z=-2.612,p=0.009)、而起病至确诊时间更长(Z=-3.685,p＜0.001)，总病程更长 (Z=-3.274,p=0.001)，并且住院治疗的患者更多(χ2=4.539,p=0.033)，住院次数也更多(Z=-2.164,p=0.031)；误诊组伴有精神病性症状更多 (χ2=11.74,p=0.001)，尤其抑郁发作时 (χ2=7.63,p=0.006) ，共病的发生率更高(χ2=5.23,p=0.022)；误诊组HCL-32评分更低(t=-2.564,p=0.011) 。见表2。

3.4 双相情感障碍误诊组和确诊组诊断及药物治疗情况的比较：

两组患者诊断分型方面差异无统计学意义(χ2=1.417,p=504)，但误诊组诊断为其他特定的双相及相关障碍的患者较确诊组多(11.0% vs 4.9%)。在最近的发作情况和临床用药方面，两组间差异也无统计学意义(χ2=2.816,p=0.093)，但误诊组最近发作表现为抑郁发作的患者较多(78.7%vs65.9%)。两组患者快速循环发作的比率(χ2=0.012,p=0.914)及伴有混合特征的比率(χ2=0.086,p=0.770)也均无统计学差异。见表3。

3.5 双相情感障碍误诊组和确诊组躁狂、抑郁发作次数的比较：

两组患者抑郁发作次数均多于躁狂发作次数，误诊组差异(Z= -9.034,p＜0.001)存在显著的统计学意义，确诊组差异(Z= -2.508,p=0.012)也存在统计学意义。见表4。

表1. 双相情感障碍误诊组和确诊组人口学资料的比较

4 讨论

4.1 主要发现

本研究结果显示，双相情感障碍的误诊率达76.8%，误诊率略高于国外文献[1]报道结果，可能与本研究样本来源有关，本研究选取的病例对象均来源于专家门诊，其中包括较多的难治性双相情感障碍和症状不典型的患者，入组的177例患者中，36例伴有混合特征，53例有过快速循环发作，51例伴有共病现象，17例诊断为其他特定的双相及相关障碍。

本研究显示双相情感障碍患者最易被误诊为抑郁症，误诊率高达70.6%，该结果与国外文献相似[2,10]。原因可能与双相情感障碍本身的疾病发作特点有关，尤其是患者首次发作表现为抑郁发作，而没有明确的躁狂或轻躁狂发作[2,11]。在双相情感障碍的整个病程中，抑郁发作明显多于躁狂或轻躁狂发作[12]，尤其是双相II型障碍患者，他们大部分的时间都是处于抑郁相[13]，使得临床诊断更加困难。本研究误诊组中以抑郁发作起病的患者更多，并且抑郁发作次数明显多于躁狂发作次数，故导致临床确诊时间延长，误诊率增加。

双相情感障碍患者很多情况下被误诊为单相抑郁，还与临床医师或患者对躁狂和轻躁狂症状认识不足相关，有研究显示轻躁狂状态往往被临床医生或患者本人误认为是抑郁障碍好转或治愈的迹象，忽略了其恶化病程的风险，故而导致误诊[14,15]。本研究结果显示误诊组患者的HCL-32评分更低，同样证实了以上观点。

本研究结果还显示，双相情感障碍患者被误诊为精神分裂症的有20.6%，并且误诊组136例患者中有一半以上的患者伴有精神病性症状，尤其是在抑郁发作时，可见精神病性症状的存在增加了误诊为精神分裂症的风险。国外报道[16]61.5%的伴有精神病性症状的双相情感障碍患者在首次接受治疗的时候被误诊为其他精神障碍。并且双相情感障碍患者在抑郁发作时，45%的患者会出现幻觉或妄想等精神病性症状[17]。有研究显示[18]，在抑郁症患者中，精神病性症状是双相情感障碍的重要危险因素之一，甚至可以作为预示抑郁症患者是否是双相情感障碍的“预测因子”。

本研究中误诊为强迫症的患者有15.4%，误诊为焦虑症的有6.6%，误诊为人格障碍的有1.5%。这些患者的误诊原因可能与双相情感障碍的共病有关。在双相情感障碍中，共病现象非常常见，本研究显示误诊组中有1/3的患者存在共病情况，明显多于确诊组，可见共病的存在可能会掩盖情感症状，导致了误诊率的增加。一项Meta分析[8]指出双相情感障碍共病焦虑障碍的发生率为42.7%，其中共病强迫症的为10.7%；另一项针对64篇相关文献[9]的系统性回顾中指出双相情感障碍伴发强迫的发生率在11%-21%，共病导致临床症状的复杂或不典型，增加了临床误诊率，并导致治疗困难。

在诊断分型方面，本研究显示两组差异无统计学意义，但误诊组患者诊断为其他特定的双相及相关障碍稍多于确诊组，这可能也是导致误诊的原因之一，这类患者的轻躁狂或躁狂发作症状不符合病程标准，比如轻躁狂发作仅持续2-3天；或符合轻躁狂发作的病程标准，但未满足其症状标准。临床上更难以被早期识别和正确诊断。然而，本研究在临床经验丰富的专家门诊中开展，可能对该类型双相情感障碍的识别能力较强，识别率更高。

表2. 双相情感障碍误诊组和确诊组临床特征的比较

4.2 研究局限

本研究为横断面和回顾性研究，临床资料的收集主要来源于查阅既往病历和直接向患者及至少1位患者的直系亲属询问既往发作情况，虽然研究中为保证病史资料的完整性，对每位入组患者至少随访两次，仔细询问病史，但仍不能保证患者和家属对既往病史提供的绝对完整，尤其是病史较长、反复发作的患者，对每次发作的时间和表现不能完全回忆。

本研究的样本来源于对情感障碍诊治经验丰富的精神科专家门诊，其诊断及鉴别诊断较规范，患者的依从性较好，治疗的中断率低，随访的脱落率较低，有利于随访及研究的开展。但本研究样本来源较单一，未涉及其他诊疗机构的患者，并且样本量有限，未涵盖普通门诊中双相情感障碍的诊治情况，故今后需要在中国精神科门诊中更广范围、更大样本的研究进一步探讨双相情感障碍的误诊现状。

4.3 研究意义

双相情感障碍由于误诊和漏诊，导致临床症状不能有效控制，病情呈反复发作趋势，出现更多的混合状态和快速循环发作[19]，增加了自杀风险[20]，导致住院次数增加和疾病负担增加[21]。这也可以解释为什么本研究中误诊组患者住院比率更高、住院次数更多。因此，早期明确诊断有利于适当和及时的治疗，有利于病人功能的最大恢复，正确诊断和治疗进行得越早，患者痊愈的机会就越大。

表3. 双相情感障碍误诊组和确诊组诊断及药物治疗情况的比较

表4.双相情感障碍误诊组和确诊组躁狂、抑郁发作次数的比较

但由于诊断的复杂性, 任何医生都可能在横断面的诊断中犯错误。本研究探讨了门诊双相情感障碍误诊和漏诊的原因，对临床工作者有一定的指导作用。为防止双相情感障碍的误诊，临床医师应对患者进行全面深入地临床检查，充分重视情感症状，仔细识别轻躁狂症状，从抑郁症的临床症状中寻找双相情感障碍的诊断线索，特别是病史的采集时应询问既往有无轻躁狂或躁狂的发作，对疑似有轻躁狂发作的患者应使用情绪障碍问卷等筛查工具，加强双相情感障碍的识别，从而避免或减少双相情感障碍的误诊和漏诊。

其次，临床医生要加以识别精神病性症状与情感症状，尤其对伴有精神病性症状的抑郁症患者要加以重视，同时考虑到双相情感障碍共病情况明显，临床医生要加强对共病的识别，避免或减少双相情感障碍的误诊和漏诊。从而对双相情感障碍患者进行及时规范的治疗，最大程度地改善其近期、远期疗效和生存质量。

资金来源

上海交通大学医学院附属精神卫生中心资助课题（编号：2016-YJ-12）；上海交通大学医学院附属精神卫生中心资助课题（编号：2014-YL-04）；国家科技支撑计划项目（编号：2012BAI01B04）

利益冲突

无。

伦理审批

该研究已通过上海市伦理委员会审批。

知情同意

有。

作者贡献

沈辉：科研设计、数据统计、论文书写

张莉：病历搜集、量表评估

徐初琛：病历搜集、量表评估、文献查阅

陈美娟：科研指导

方贻儒：科研指导

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