我院临床药师对糖皮质激素类药物医嘱点评的实践

孙 岩

(天津市南开医院，天津 300100)

糖皮质激素类药物(以下简称糖皮质激素)属于类固醇激素，生理剂量可调控体内糖、脂肪、蛋白质的转化与代谢，调节钾、钠等电解质的平衡。药理剂量的糖皮质激素在临床常用于抗炎、抗内毒素、抗休克和免疫抑制治疗[1]，此外糖皮质激素对造血系统和中枢神经系统也有影响，广泛应用于临床各科多种疾病的治疗。但使用不当、长期大剂量使用糖皮质激素或滥用糖皮质激素会造成多种不良反应，甚至危及生命[2]。常见的不良反应有医源性库欣综合征、骨质疏松、类固醇糖尿病、诱发并加重感染、诱发激素性青光眼和白内障、诱发精神失常或癫痫、影响儿童的生长发育等。所以为了降低不良反应的发生率，规范糖皮质激素的临床应用，从2016年6月对本院使用糖皮质激素的住院医嘱进行点评并给予干预。

1 资料与方法

1.1资料来源 全部来源于本院2016年5月—2017年6月所有出院病历，每月随机抽取30份使用糖皮质激素的病历，共计360份。

1.2方法 应用回顾性研究的方法，将每月随机抽取的30份病历，依据《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》、《北京市医疗机构处方专项点评指南(试行)》以及相关药品说明书，按照《糖皮质激素处方点评工作表》进行点评分析。工作表内容包括：病案号、患者姓名、性别、年龄、是否合理、主要诊断、药品名称、单次剂量用法、频次、日数。点评内容包括：①适应症是否适宜；②遴选药品是否恰当；③药品剂型或给药途径是否合理；④用法用量是否正确；⑤是否存在联合用药不适宜或有配伍禁忌；⑥是否重复给药。

2 结果

通过对糖皮质激素的点评，发现医嘱的合格率稳步提高，虽然个别月份有波动，但总体趋势良好。其中2016年6月的合格率最低，为63.33%；2017年2月和3月的合格率最高达93.33%和100.00%；2017年5月的合格率为86.67%。统计结果见表1和表2。

表1 不合理医嘱统计结果

表2 2016年6月—2017年5月糖皮质激素医嘱点评结果

3 讨论

随机抽取的360份医嘱中，不合理医嘱共55份，占15.28%，其中适应症不适宜的医嘱共38份，占69.10%。

适应症不适宜的医嘱主要表现为将糖皮质激素用于呼吸系统感染、胆道感染以及泌尿系统感染等感染性疾病所引起的发热。《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》指出，不推荐在感染性疾病中以退热为目的使用糖皮质激素。只有严重的细菌感染如中毒型菌痢、脑膜炎、重症肺炎，或伴有感染性休克，以及感染所致的器质性损伤等，在抗生素应用有效的同时，才可应用糖皮质激素。

此外，在本院临床糖皮质激素还被用于预防各种过敏性疾病，如预防输血反应，预防白蛋白、抗肿瘤化疗药物以及含碘造影剂引起的过敏反应，由于糖皮质激素不良反应较多，其本身也可引起过敏反应[3]，所以不宜作为预防用药。55份不合格医嘱中有8份为药品剂型或给药途径不适宜，8份医嘱均来自耳鼻喉科，临床上将地塞米松注射液用于雾化吸入，治疗喉炎、咽炎等呼吸系统疾病。根据《成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识》(2012版)，地塞米松是一种水溶性糖皮质激素，在体内经肝脏转化发挥全身作用。地塞米松有较强的水溶性，难以穿透细胞膜与糖皮质激素受体结合发挥治疗作用，而且通过雾化吸入很少与气道黏膜组织结合，使肺内沉积量减少，气道内停留时间缩短，无法发挥局部抗炎作用。另外，由于其为长效糖皮质激素，半衰期长，在体内容易蓄积，对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制作用也增强[4]，因此不推荐用于雾化吸入治疗。可选用专门用于雾化吸入的布地奈德混悬剂。

不合格医嘱中还包括遴选药品不适宜、用法用量不适宜以及联合用药不适宜或有配伍禁忌等情况。对于皮疹、湿疹、荨麻疹等皮肤过敏性疾病，应选择局部外用糖皮质激素，以最大限度地发挥其治疗作用，减少全身不良反应的发生。支气管哮喘持续发作的患者给予醋酸泼尼松片10 mg，3次/d口服，由于糖皮质激素的分泌具有昼夜节律性，上午8时左右分泌量可达最高峰[5]，此时一次给予全日剂量，疗效好，不良反应少，而且不明显抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴，不影响促肾上腺皮质激素的释放，所以根据时辰药理学，应选用醋酸泼尼松片30 mg，早上8点左右一次口服。临床上肺源性心脏病的患者联合应用糖皮质激素、呋塞米和西地兰、糖皮质激素与呋塞米联用，可导致严重的低血钾[6]，同时糖皮质激素会导致水钠潴留，影响利尿作用；糖皮质激素有水钠潴留和排钾的作用，与西地兰联用可增加洋地黄毒性，并导致心律失常。这三种药物联用，应错开用药时间，避免同时应用，如果必须同时应用，应监测患者血钾以及心功能。重症急性胰腺炎的患者联合应用糖皮质激素和依替米星，依替米星为肝药酶的诱导剂，可使糖皮质激素在肝脏内的代谢加快，作用降低。应根据病原学诊断和药敏试验结果选择非氨基糖苷类抗菌药物抗感染治疗。

自本院开展糖皮质激素处方点评以来，住院医嘱的合格率逐月提高，从2016年6月的63.33%上升到2017年5月的86.67%，除个别月份有所波动，总体上升趋势良好，2017年3月合格率达到100%。针对临床上滥用糖皮质激素的现状，临床药师为全院医师进行“糖皮质激素合理应用”培训，并在每月进行的药学club上分享这些不合理医嘱。医院也采取了一系列措施，将每月的点评结果在医护技药联席会和OA系统上公示，并纳入科室和个人的绩效考核，作为晋升评优的重要指标。通过以上方法，本院糖皮质激素的临床应用变得更加规范。

通过一年的专项处方点评，本院临床糖皮质激素的应用更加合理，临床药师既提高了自身的专业技能，又为临床药物的合理使用做出了贡献。

1 卫生部.糖皮质激素类药物临床应用指导原则[S].2011-2-24

2 陈永,沈永刚.糖皮质激素临床合理应用评价方法的探讨及实践[J].临床合理用药，2015，8(6)：37-38

3 冷亚东.糖皮质激素类药物的不良反应和并发症的分析研究[J].北方药学，2017，14(1)：154

4 苏兆颖.门急诊糖皮质激素处方点评工作难点分析[J].中国医院药学杂志，2016，36(20)：1804-1807

5 曹献英.时辰药理学在临床用药中的合理应用[J].中国现代药物应用，2011，5(5)：135-136

6 陈云武.糖皮质激素类药物的用药误区及合理用药分析[J].临床合理用药，2015，8(3C)：28-29