犬糖尿病并发甲状腺机能减退症的诊断与治疗

朱 国，陈柏良，刘 洁，许 晔，尹佳佳，吴伟澎，宋贤义，吕 祥，师福山，王华南*

(1.浙江大学附属动物医院，浙江杭州 310058；2.浙江大学动物科学学院，浙江杭州 310058)

糖尿病(Diabetes mellitus，DM)是犬最常见的一种内分泌紊乱导致的代谢病，由于体内胰岛素分泌量绝对或相对不足使组织缺乏胰岛素，或靶细胞对胰岛素敏感性降低使组织相对缺乏胰岛素，引起碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质代谢紊乱，严重时导致机体酸碱平衡失常[1]。

甲状腺机能减退(以下简称甲减)是犬内分泌紊乱的重要疾病之一，是由于甲状腺激素合成、分泌不足或组织利用率低所致的以全身新陈代谢率降低为特征的疾病。患犬在临床上常表现为昏睡、体重增加、运动不耐受和皮肤异常等症状，偶见眼、心血管、胃肠道、神经系统和凝血系统异常等症状[2]。

同时发生甲状腺和胰腺内分泌功能障碍的病例在兽医临床上很少见，患犬一旦同时发生甲减和DM，在治疗时需要考虑两种疾病的互相影响因素。本论文论述一例表现为多饮多尿、白内障、体重减轻、后背部毛稀疏以及腹部皮肤粉刺明显的贵宾犬，经血常规、生化、糖化血红蛋白和甲状腺功能检查，确诊为胰岛素依懒性糖尿病(IDDM)并发甲减，在给予胰岛素和左旋甲状腺素治疗后，血糖及相关症状控制良好。

1 基本信息

9岁雄性迷你贵宾犬，体重4.05 kg，主诉多饮多尿和精神差的症状超过2个月，平时食犬粮加肉食，食欲尚可；1个月前在其他医院检查疑似糖尿病，给予口服降血糖药物(药名不详)，症状未缓解。

2 诊断

2.1 临床检查

体温正常，双眼眼观明显晶状体浑浊，可视黏膜正常，精神一般，消瘦，背部毛稀疏，腹部皮肤粉刺明显，口腔牙结石严重，牙龈红肿。心率90次/min，呼吸音未闻异常。

2.2 实验室检查

2.2.1 血常规检查 前肢头静脉采血，1 mL EDTA抗凝，采用爱德仕动物专用全自动五分类血球仪进行检查，结果显示红细胞总数(RBC)5.33×103/μL，参考范围(5.65～8.87)×103/μL，血红蛋白(HGB)12.8 g/dL(13.1～20.5)g/dL，其余正常，提示有贫血。

2.2.2 血液生化检查 空腹，前肢头静脉采血，3 mL，肝素锂抗凝，离心后分离血浆，采用爱德仕动物专用全自动生化仪进行检查，结果显示血糖(GLU)399 mg/dL，参考范围(70～143)mg/dL，丙氨酸转氨酶(ALT)259 U/L，参考范围(10～100)U/L，碱性磷酸酶(ALP)1387 U/L，参考范围(23～212)U/L，胆固醇(CHOL)437 mg/dL，参考范围(110～320)mg/dL，甘油三酯(TG)370 mg/dL，参考范围(10～100)mg/dL，其余正常，提示高血糖、肝细胞损伤、高脂血症。

2.2.3 糖化血红蛋白 前肢头静脉采血，1 mL EDTA抗凝，糖化血红蛋白结果为7.5%(参考范围3%～6%)。

2.2.4 甲状腺功能检查 空腹，前肢头静脉采血，3 mL，肝素锂抗凝，离心后分离血浆，采用爱德仕动物专用全自动生化仪进行检查，结果显示总甲状腺素(TT4)<0.5 μg/dL，参考范围(1.0～4.0)μg/dL，游离甲状腺素(FT4)3.31 pmol/L，参考范围(7～40)pmol/L。

2.2.5 尿液常规 B超引导下膀胱穿刺采尿5 mL，尿常规结果见表1，尿沉渣镜检，发现有一定量炎性细胞，未见明显细菌。结果提示酮尿、糖尿，诊断为糖尿病并发甲减、白内障。

表1 尿液检查结果

3 治疗

胰岛素控制血糖，每天皮下注射精蛋白锌胰岛素1 IU /kg，每天2次(严格间隔12 h)，在注射胰岛素之前，喂食皇家犬糖尿病处方粮，不再给予其他任何食物。补充甲状腺素治疗甲减，口服左旋甲状腺素片20 μg/kg，2次/d。保肝则口服丹诺士90 mg，1片/次，1次/d。

1个月后复查，体重4.3 kg，精神、食欲良好，多饮多尿的症状改善明显。ALT 151 U/L，ALP 227 U/L，果糖胺(FRU)310 μmol/L(177 μmol/L～314 μmol/L)，CHOL 264 mg/dL，TG 80 mg/dL，TT4 1.6 μg/dL，FT4 16.55 pmol/L。之后每3个月复查，指标控制良好。

1年后复查指标：体重4.2 kg，ALT 156 U/L，ALP 280 U/L，FRU 312 μmol/L，CHOL 280 mg/dL，TG 55 mg/dL，TT4 2.2 μg/dL，FT4 18.19 pmol/L。尿液镜检(膀胱穿刺)，镜下可见一定量杆菌及炎性细胞，并有明显吞噬现象。给予口服拜有利片5 mg/kg，1次/d。1周后复查尿液未见明显细菌。继续给予胰岛素控制血糖，口服左旋甲状腺素片。

4 讨论

该犬表现为多饮多尿，食欲良好，逐渐消瘦并伴发双眼白内障，这是犬糖尿病典型的症状，检查空腹血糖明显升高，尿糖阳性可以怀疑患有糖尿病，糖化血红蛋白测试通常可以反映患犬近8周～12周的血糖控制情况[3]，经检测高于正常值，说明该犬长时间处于高血糖的状态下，从而确诊患有糖尿病。在人类疾病防控中，糖化血红蛋白已经作为糖尿病诊断、血糖控制及疗效检测的有效指标，在临床中得到了广泛地使用[4]。红细胞的平均寿命为120 d，在红细胞一个生命周期中，葡萄糖会将血红蛋白转化为糖化血红蛋白。而糖基化反应是不可逆的，此糖基化血红蛋白存在时间会随着细胞周期的变动而变化，即血红蛋白可反应在红细胞生命周期内的血浆葡萄糖平均浓度[5-6]。从皮肤症状怀疑甲减，高胆固醇、高甘油三酯、贫血等生化指标结合TT4、FT4的检测确诊该犬患有甲减。

该犬给予精蛋白锌胰岛素按照1 IU/kg皮下注射，2次/d(严格间隔12 h)，食糖尿病处方粮，定期复查果糖胺显示控制良好。果糖胺又称糖化血清蛋白，是由葡萄糖与白蛋白以非酶促反应产生的衍生物，其浓度与血糖水平成正相关，并保持相对稳定， 能反映近1周～3周血糖控制的总体水平，是糖尿病患者血糖水平检测的指标之一[7]。由于血浆蛋白在机体的半衰期为17 d～20 d，故果糖胺的浓度可以反映糖尿病患者前1周～3周内的平均血糖水平，因此果糖胺的应用从一定程度上弥补了糖化血红蛋白不能反映机体较短时期内血糖浓度变化的不足[8]。口服左旋甲状腺素片20 μg/kg，2次/d，每月监测TT4、FT4、CHOL、TG，结果显示控制良好，背部毛发变浓。

糖尿病并发甲减的机理分析及诊断：DM患者可从下丘脑-垂体-甲状腺细胞受体等多种不同途径及各个不同的水平影响甲状腺功能，关于合并甲减的可能机制分析如下：①DM患者能量产生障碍，引起碘泵功能障碍，甲状腺摄碘能力下降，碘的有机化受阻，致使甲状腺对促甲状腺素(TSH)的反应性下降，影响甲状腺素的合成；②胰岛素分泌绝对或相对不足，致使肝脏对5′-脱碘酶合成与分泌下降，因而甲状腺素的水平及活性下降；③DM患者的肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素-1(IL-1)、白细胞介素-6(IL-6)等水平明显升高，TNF-α可阻断TSH对甲状腺细胞刺激功能，也可抑制甲状腺5′-脱碘酶，IL-6 阻断 TSH 的释放及抑制甲状腺内过氧化酶 mRNA 的合成，使得 T3生成减少[9]；

甲减患犬伴发糖尿病源于胰岛素抵抗，免疫介导性胰岛β细胞损坏或两者兼有。两个腺体的免疫介导性损坏属于自体免疫内分泌腺病综合症的范畴，后者可以影响很多内分泌腺(胰腺、肾上腺和甲状旁腺等)。该病例在诊治过程中一直在同时使用胰岛素和左旋甲状腺素片，才使患犬的血糖和甲状腺功能控制良好，说明可能是两个腺体的免疫介导性损坏引起的。

DM合并甲减时可进一步影响糖代谢，进而促进DM及其并发症的进展，同时DM也可促进甲状腺疾病某些并发症的发生与发展，但是甲状腺疾病在临床上多表现为非特异性以及进展缓慢，大多无明显的临床症状，从而漏诊率非常高。因此，对于DM患犬，应重视甲状腺疾病的筛查，做到早诊断、早治疗，以免延误病情。

参考文献:

[1] 夏兆飞，张海彬，袁占奎.小动物内科学[M].3版.北京：中国农业大学出版社，2012:705-720.

[2] 朱 国，祝 彤，陈柏良，等.26例犬甲状腺机能减退的临床调查分析[J].动物医学进展，2017，38(4)：134-136.

[3] Loste A，Unzueta A，Pérez M，et al.Blood glycated hemoglobin evaluation in sick dogs[J].Can J Vet Res，2000，64(2)：141-144.

[4] 徐建国.糖化血红蛋白测定在糖尿病诊断中的临床意义[J].中国实用医药，2011，30(6)：28-29.

[5] Krishnamurti U， Stelfes M W.Glycohemoglobin:a primary predictor of the development or reversal of complications of mellitus[J].Clin Chem，2001，47：1157-1165.

[6] Kilpatrick E S.Glycated haemoglobm in the year 2000[J].J Clin Pathol，2000，53:335-339.

[7] 杨丽丽，董建成，陈 轶，等.果糖胺检测对糖尿病诊断价值的Meta分析[J].中国糖尿病杂志，2015，7(23)：621-626.

[8] Ayyappan S，Philips S，Kumar C K，et al.Serum fructosamine a better indicator than glycated hemoglobin for monitoring gestational diabetes mellitus[J].J Pharm Bioallied Sci，2015，7(Suppl 1):S32-S34.

[9] 吴 燕.糖尿病患者伴随甲状腺疾病的现状分析[D].吉林：吉林大学，2015.