短时血压变异性与脑微出血的相关性研究

孙丽丽， 冯羿博， 焦劲松， 刘 玮， 乔亚男， 卢 烁， 叶伟杰， 田 敏， 刘尊敬

血压变异性(blood pressure variability，BPV)是指一定时间内血压波动的程度，是体内神经内分泌动态调节综合平衡的结果[1]。人们在18世纪时就已经意识到血压是在一定范围内波动的，在20世纪80年代初逐步形成了血压变异性的概念。目前血压变异性按照发生时间分为：心动周期间变异性、短时血压变异性(如24 h血压变异性)、长时血压变异性(如随诊间血压变异)。

脑小血管病的典型影像学表现为白质病变、腔隙性梗死灶、微出血、脑萎缩、血管周围间隙扩大，对于小血管病的病因机制以及治疗方案目前还不是很明确。有部分研究显示，脑微出血的数量可能与症状性脑出血相关[2]，因此分析微出血形成的危险因素，对于探讨小血管病的发病机制及预防出血转化具有意义。众所周知，高血压病是症状性脑出血的危险因素，而对于血压变异性的研究显示，血压变异性的增高与血管病变的发生直接相关，是独立于平均血压的影响因素[3～6]，本文将通过详细研究24 h血压变异性，分析血压变异性与微出血的相关性，为小血管病的防治进一步提供临床研究资料。

1 对象和方法

1.1 对象 研究对象来自于2016年10月-2017年7月于我院神经内科住院的患者。患者共74例，其中男44例，女30例；平均年龄(67.0±11.5)岁。人组标准：18～75岁；头部MRI确诊的急性缺血性脑卒中；能完成临床生化指标、经颅多普勒超声颈动脉超声、头部MRI+DWI+SWI、24 h动态血压监测。排除标准：继发性高血压患者、既往有颅内出血病史、临床诊断心源性脑栓塞、控制不良的恶性高血压、有出血倾向或有抗血小板药物治疗禁忌证的患者。

1.2 方法

1.2.1 脑微出血评估 所有入组患者均行3.0T MRI检查(包括T1、T2、Flair、SWAN、DWI序列)。采用MARS(Microbleed Anatomical Rating Scale)评分法在左右幕下、深部、脑叶计数微出血。为保证良好一致性，使用统一模板划分部位，评分时2人一组，意见一致做出诊断。

1.2.2 血压变异性评估 患者人院10 d内完成24 h动态血压监测。应用美国太空动态血压监测仪SPACELABS 90217A。白天(6：00-22：00)，每隔30 min自动测量血压一次；夜间(22：00-6：00)，每隔60 min测量一次。相关数据：日间收缩压最大值(day systolic blood pressure-maximum,DSBP-Max)、日间舒张压最大值(day systolic blood pressure-maximum，DDBP-Max)；夜间收缩压最大值(night systolic blood pressure-maximum，NSBP-Max)、夜间舒张压最大值(night diastolic blood pressure-maximum，NDBP-Max)；日间收缩压标准差(day systolic blood pressure-standard deviation，DSBP-SD)、日间舒张压标准差(day systolic blood pressure-standard deviation，DDBP-SD)；日间收缩压变异系数(day diastolic blood pressure-coefficient of variation，DSBP-CV)、日间舒张压变异系数(day systolic blood pressure-coefficient of variation，DDBP-CV)；夜间收缩压标准差(night systolic blood pressure-standar deviation，NSBP-SD)、夜间舒张压标准差(night diastolic blood pressure-standard deviation，NDBP-SD)；夜间收缩压变异系数(night systolic blood pressure-coefficient of variation，NSBP-CV)、夜间舒张压变异系数(night diastolic blood pressure-coefficient of variation，NDBP-CV)。CV计算方式为CV=100×SD/mean。

1.3 统计学方法 计量资料组内一致性分析使用Pearson相关性分析，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用卡方检验。以有无微出血作为因变量，以各种脑血管病危险因素及血压变异性指标作为自变量，进行Logistic回归分析。统计分析采用SPSS 20软件，统计学显著性水平定为双侧检验P<0.05。

2 结 果

2.1 基线资料 74例入组患者中，38例头部MRI有微出血灶，微出血灶分布于深部、脑叶、幕下，既往有高血压病史52例(70.3%)、有糖尿病史29例(39.2%)、有冠心病史13例(17.6%)、有吸烟史32例(43.2%)，有阿司匹林服用史26例(35.1%)。微出血组与无微出血组相比较，年龄、既往病史(高血压、糖尿病、冠心病、吸烟史、阿司匹林服用史)、低密度脂蛋白水平、同型半胱氨酸水平无显著性差异，性别在两组之间比较有显著性差异，微出血组男性患者比例显著高于无微出血组(71.1% vs 47.2%，P=0.037)(见表1)。

2.2 不同部位微出血与血压峰值及血压变异性的相关性 微出血灶的分布部位可分类为深部、幕下、脑叶，分别比较不同部位的微出血与白天、夜间的血压峰值及血压变异性的相关性。深部微出血组25例患者，其余49例无深部微出血灶，两组间DSBP-SD、DDBP-SD、DSBP-CV、DDBP-CV、NSBP-Max、NSBP-SD、NDBP-SD、NSBP-CV、NDBP-CV均无显著性差异，两组间DSBP-Max、DDBP-Max、NDBP-Max具有显著性差异，深部微出血组均显著高于无深部微出血组(P<0.05)。脑叶微出血组10例，无脑叶微出血组64例，两组血压峰值及血压变异性无显著性差异。幕下微出血组17例，无幕下微出血组57例，两组间DDBP-SD、DDBP-CV具有显著性差异，幕下微出血组均显著高于无幕下微出血组(P<0.05)，余指标两组对比无显著性差异(见表2)。

2.3 多因素分析 进入Logistic回归分析的变量包括年龄、性别、既往病史(高血压、糖尿病、冠心病、吸烟史、阿司匹林服用史)、低密度脂蛋白水平、同型半胱氨酸水平、DSBP-Max、DDBP-Max、NSBP-Max、NDBP-Max、DSBP-SD、DDBP-SD、DSBP-CV、DDBP-CV、NSBP-SD、NDBP-SD、NSBP-CV、NDBP-CV。结果显示，深部微出血与DDBP-Max独立相关(OR=1.079，95%CI：1.030～1.131，P=0.002)，幕下微出血与 DDBP-CV独立相关(OR=1.486，95%CI：1.105～1.998，P=0.009)。

表1 入组患者的基线资料

表2 不同部位微出血组与无微出血组血压峰值及血压变异性的比较

3 讨 论

高血压是脑卒中最重要的危险因素，无论收缩压或(和)舒张压增高都会增加脑卒中的发病率并呈线性相关，控制高血压可显著降低脑卒中的发病率，近些年来，研究者不再仅仅关注平均血压值水平，BPV也被认为是脑卒中的独立危险因素[7]，改善BPV是预防脑卒中的重要环节。Mancia G报道了ELSA研究结果[8]，该研究对1663例高血压患者的分析结果显示，24 h BPV与颈动脉粥样硬化具有相关性。Shintani Y的研究[9]也显示夜间收缩压变异性与颈动脉斑块密切相关。欧洲最大的高血压研究ASCOT[7,10,11]研究结果显示:收缩压变异性越大，脑卒中风险越高。

虽然血压变异的机制还不是完全清楚，但是很多证据都表明行为、神经、 反射和体液等多因素都参与这一现象。剧烈活动和情绪波动都能增加血压值和血压波动,而在其他情况如睡眠时,能使其明显减小[12,13]。血压的波动与压力感受器的作用有很大的相关性，动物实验表明，去除颈动脉窦及主动脉弓减压神经明显能够增加血压波动[14,15]，这就说明压力感受器可能对于血压变异起着决定性的作用。血压也随着季节的变化而波动，血压出现季节性变化的原因可能与气温、神经内分泌激活及冬季日照减少、维生素D缺乏等有关。另外，还有文献报道血压变异受遗传因素影响[16]。

脑微出血被认为是脑小血管病的重要影像学标识之一，研究表明脑微出血与脑出血的发生风险相关[2]。目前认为脑微出血的主要危险因素包括：高血压病、高龄、淀粉样血管病变、溶栓药物、基因多态性等[17]，高血压病与深部微出血相关，淀粉样血管病变更容易发生脑叶微出血。Liu[18]等对720例患者随诊间血压变异性与脑微出血的相关性研究发现，收缩压的最大值以及收缩压和舒张压的变异性与深部微出血独立相关，收缩压的最大值以及舒张压的变异性与幕下微出血独立相关，揭示了血压变异性及血压峰值与深部及幕下微出血的相关性。本研究结果显示日间收缩压峰值、日间舒张压峰值、夜间舒张压峰值与深部脑微出血相关；日间舒张压变异性与幕下微出血相关；而血压峰值及血压变异性未见与脑叶微出血的相关性。BPV与不同部位微出血灶的相关性不同，可能缘于血管解剖机制，深部及幕下区域穿支动脉直接起源于大的血管，容易受到血压波动、血流冲击的影响，而脑叶区域有较多的、相对长的分支小血管，能够缓解动脉压的冲击力[19]。

因此，控制BPV是预防脑微出血、降低脑卒中发病率的重要方面，已有研究显示，降压药物在控制血压水平的同时，对于血压变异性也有影响[20～22]。临床上我们在关注降压药物降压水平的同时，需要关注血压变异性。

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