外用维A酸在皮肤科的临床应用、不良反应及对策

彭瑾 王儒鹏

【摘 要】维A酸类药物主要分3代，其外用制剂在皮肤科广泛应用，常见不良反应为皮肤黏膜刺激，处理方法需要注意加强皮肤滋润保湿，皮损局部小剂量均勻涂抹，低浓度开始使用，耐受后再提高药物浓度，避免接触周围正常皮肤，必要时延长用药间隔时间，从而降低不良反应发生率及严重性，提高患者医从性和疗效。

【关键词】维A酸；临床应用；不良反应；对策

【中图分类号】R711 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2018）04--01

外用维A酸制剂，是皮肤科常用药物，临床效果显著，但由于外用后有皮肤刺激的不良反应而限制了本药的使用。

维A酸类药物包括维生素A（视黄醇）及一些在结构上（视黄醇衍生物）或功能上（具有维生素A活性）与维生素A相类似的药物[1]。根据其化学结构的不同，将其分为三代。

其中，第一代单芳香族维A酸（全反式维A酸、异维A酸），其临床外用药物代表为维A酸乳膏（迪维，药物浓度分0.1%，0.025%），为重庆华邦制药有限公司生产；及异维A酸红霉素凝胶。既往有医院自制维甲酸乳膏，目前随着医药管理逐渐规范，此类药物正在逐渐退出药物市场。第二代单芳香族维A酸（阿维A）。外用药代表：阿利维A酸。第三代多芳香族维A酸，包括阿达帕林、他扎罗汀。此外还有一些含有上述药物成分的复合型外用药，例如：复方丙酸氯倍他索软膏（含0.025%维A酸）、他扎罗汀倍他米松乳膏等。

维A酸乳膏在皮肤科的临床应用广泛，常应用于一下几个方面[2]：

1.治疗痤疮 痤疮是皮肤科的常见疾病，据调查发现大学生痤疮发病率为41.04%[3]。轻中度痤疮常采用皮损区单独外用维A酸，中重度痤疮可以联合口服异维A酸系统治疗的方式能获得良好效果。以往经常适用维A酸乳膏、他扎罗汀乳膏，目前多采用0.1%阿达帕林凝胶以提高耐受性，减少皮肤刺激，或使用复合成分的异维A酸红霉素凝胶以提高疗效。

2.治疗角化异常性皮肤病 例如：鱼鳞病、毛发苔藓、掌跖角化病、毛发红糠疹、毛囊角化病等。主要治疗药物就是维A酸类药物。以常见疾病鱼鳞病为例，临床上常见轻中度鱼鳞病，常常冬季加重，表现为皮肤干燥、脱屑、瘙痒。通常在使用皮肤保湿乳基础上，外用维A酸乳膏，1/晚。

3.治疗银屑病 目前临床主要采用他扎罗汀乳膏或者其复合型药物复方丙酸氯倍他索软膏等治疗慢性斑块型银屑病，临床疗效显著。但常见由于患者外擦面积过大或药量过多，他扎罗汀局部刺激，导致皮损表面或周边正常皮肤出现红斑、糜烂、疼痛。

4.治疗色素增加性皮肤病 例如：炎症后色素沉着、黄褐斑、雀斑样痣等。临床上通常采用外用0.025%维甲酸乳膏联合其他药物治疗。

5.治疗光老化性皮肤病 光损害的皮肤特征为粗细不等的皱纹、肤质粗糙、肤色灰黄以及不规则色素沉着。研究表明外用维A酸制剂，可改善细小皱纹，减轻不均匀的色素沉着，使皮肤更光滑。目前有团队正在研究外用维生素A与化妆品工业的结合[4]。

6.其它皮肤疾病的治疗 例如：扁平疣、传染性软疣、日光性角化、基底细胞癌等。

所以，临床上经常外用维A酸类药物，且主要用于面部治疗痤疮及光化性皮损，然而将其涂抹于皮肤后，经常发生皮肤黏膜刺激的不良反应，临床表现包括局部皮肤干燥、红斑、脱屑、紧绷、烧灼感，甚至皮肤糜烂、刺痛、瘙痒，其发生率高，约为66%[6]，影响患者的心理及社交。导致患者不能遵医嘱坚持治疗，甚至引起医患不信任等矛盾。那我们应该如何处理类似情况呢？

综合临床工作经验后，总结了一下几点供大家借鉴：

1.提前给患者讲解沟通，可能存在的药物不良反应，让患者做到心中有数，提前预防，及时调整药物使用方法，让药品能真正为医患服务。

2.医师处方时可以提前给患者讲解皮肤需要早晚常规外用滋润保湿乳，保护皮肤的屏障功能。

3.首次使用选择低浓度的药物，避免刺激。部分医院无低浓度药物时，可以考虑将高浓度药物嘱患者使用保湿乳稀释后使用。例如，0.1%维A酸乳膏1份加入等量保湿乳混合后，再局部外用，这样发生药物刺激可能性更低。待大约1月后皮肤耐受后，再考虑提高药物浓度。

4.由于日光可加重维A酸对皮肤的刺激，故最好建议患者每晚外用1次，避免日晒，或采用遮光措施。

5.若患者外用药物局部出现皮肤干燥、紧绷、淡红斑、脱屑等，建议患者停用药物，注意防晒，局部可以冷湿敷，同时增加滋润保湿乳的使用频率，3-4次/日。待皮肤恢复后，再考虑使用，同时需要尽量减少使用药物的面积，仅为皮损区，避免接触皮损周围正常皮肤；控制药物使用的量，为少量均匀局部涂擦；可以采用隔天用药、每3天用药或每周1次用药的治疗方案。

维A酸乳膏在皮肤科应用广泛，效果显著，使用过程中注意患者教育及药物使用方法，能更为安全、准确有效解决问题。

参考文献

朱学骏、王宝玺、孙建方、项蕾红主译.皮肤病学.北京大学医学出版社.2015：2115-2130

刘晓蓉、袁雁苓.维A酸类药的临床应用及不良反应.医疗装备 2016，29（11）：136-137

杨婷婷、邵明娟等，关于大学生痤疮发病率及影响因素的调查，预防医学，2016，1（1）：51

张良芬、靳培英，外用维生素A在皮肤科的应用.国外医学（皮肤病学分册），2001，27（5）：301-302

吴秋菊、马鹏程、陈志强.维A酸类药物系统用药的常见不良反应及其对策.国外医学（皮肤性病学分册），2003，29（6）：336—339.

Brzezinski P，Borowska K，Chiriac A，Smigielski J.Adverse effects of isotretinoin：A large，retrospective review.Dermatologic Therapy.2017；30：e12483.