经括约肌间瘘管结扎术治疗前位肛瘘疗效观察

张 祎，宫爱民

(大连大学新华医院 肛肠科，辽宁 大连 116021)

肛瘘治疗的首要原则是去除瘘管和与瘘管相关的上皮化管道，同时还要保护肛门括约肌功能。传统的肛瘘切开术对于单纯性肛瘘是十分有效的治疗方法，90%以上的患者都可以痊愈[1]，但是传统的肛瘘切开术常常导致肛门内括约肌、肛门外括约肌甚至耻骨直肠肌的损伤，影响肛门自主限制功能[2]。近些年经括约肌间瘘管结扎术(ligation of the inersphincteric fistual tract, LIFT)正在逐步成为肛瘘的治疗选择术式。LIFT最早于1993年由Matos等提出，当时未被广泛接受。2007年由泰国Rojanasakul等[3]采用治疗经括约肌肛瘘，并取得了良好疗效，3个月随访的治愈率为94%，此后该术式迅速引起关注。最近一项基于文章报告中数据的Meta-分析显示[1]，基本或者经典的LIFT手术有61%～94%的治愈率，治愈时间为4～8周，术后很少出现排便失禁的情况。

肛管直肠测压(anorectal manometry, ARM)是直肠肛门及盆底功能检测的重要组成和方法。ARM可以准确地检测并记录不同状态下直肠、肛管腔内的压力变化，进而获取肛门内括约肌、肛门外括约肌及耻骨直肠肌的收缩情况、直肠感觉功能、直肠顺应性、直肠肛门反射及排便协调性等方面的信息。目前，ARM已经广泛应用于病理状态下直肠肛门功能的评价，直肠肛门生理功能研究，疾病诊断、手术术式选择及手术适应证的把握、治疗后疗效评价等方面，在结直肠及肛周疾病的研究、诊断和治疗中具有重要的意义。本研究旨在通过ARM记录LIFT手术患者和传统的肛瘘切开术患者术前及术后的测压结果，并依据克利夫兰肛门失禁评分法对于这两种术式对于前位的单纯性肛瘘患者术后肛门功能进行评价。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取大连大学附属新华医院肛肠科2011年6月至2017年6月收治的168例前位单纯性肛瘘患者为研究对象。其中男136例，女32例，年龄19～68岁，中位年龄37岁。其中LIFT手术组84例，男61例，女23例，年龄19～66岁。传统手术组84例，男58例，女26例，年龄20～68岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 诊断标准

根据美国结直肠医师协会(ASCRS)2016的最新版肛瘘临床诊疗指南，选择病例。(1)反复发作的肛周肿痛、流脓，急性炎症期可发热；(2)局部检查视诊见肛周前位有一个外口，触诊可扪及一条瘘道自外口向肛管前位内口走形，外口表面凹凸不平，有不同程度的肉芽增生和少量脓性分泌物外溢；(3)使用探针或亚甲蓝瘘管染色或肛周MRI、X线瘘道造影、直肠腔内超声等特殊检查证实，瘘管无侧道并穿过括约肌间肛瘘，同时肛瘘瘘管位于外括约肌深层以下的经括约肌肛瘘，内口在前位截石位9点～3点之间。

肛瘘的分型依据中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会联合制定的《肛瘘临床诊治指南》中对肛瘘的分型：低位单纯性肛瘘、低位复杂性肛瘘、高位单纯性肛瘘、高位复杂性肛瘘。所有病例均选取低位单纯性肛瘘。

1.3 入选及排除标准

入选标准：18周岁≤年龄≤70周岁；慢性肛瘘瘘管形成患者(外口和瘘管均为1个)；采用随机数字表法将患者分为LIFT手术组和传统手术组，选择LIFT手术作为试验组，选择传统肛瘘切开术作为对照组；患者自愿参加此次临床研究，均签署知情同意书，能够配合术后回访，此次研究得到了大连大学附属新华医院伦理委员会的批准。

排除标准：肛瘘合并局部急性脓肿形成或感染控制差的患者；肛周脓肿切口引流术术后时间和自行破溃时间在3个月内的患者；患有糖尿病、高血压、心脏病、各种恶性肿瘤、克罗恩病的患者；患有结核病、艾滋病等特殊传染病的患者；合并严重心、肺、肝、肾、脑系统疾病的患者；计划妊娠、妊娠妇女和哺乳期妇女。

1.4 研究方法

两组患者术前均进行肛诊、肛周MRI检查、肛门直肠测压等检查，了解瘘管位置、走行以及肛瘘内口位置。所有患者术前进行肛门失禁Wexner评分。术前常规准备，清洁肠道。麻醉采用硬膜外麻醉，体位采用膀胱截石位。

1.5 手术方法

LIFT手术组：以亚甲蓝注射液自肛瘘外口注入，明确肛瘘内口，如亚甲蓝无法自内口流出，则以探针自外口缓慢探入、旋转深入，避免人为形成假道。将探针自内口探出后，留作瘘管标记。沿内外括约肌间沟作一3 cm长弧形切口，锐性切开肛管皮肤，钝性分离内外括约肌间沟，游离、暴露瘘管。充分游离靠近内口瘘管，尽量靠近内口切断瘘管，以强生3-0可吸收缝合线缝扎内括约肌侧瘘管断端。切除内外括约肌间瘘管，以3-0可吸收缝合线缝扎外括约肌侧瘘管。以刮勺彻底刮除肛瘘外口至外括约肌瘘管内的感染肉芽组织，或者隧道式切除外口处瘘管。内外括约肌间切口以3-0可吸收缝合线作全层间断结节缝合，充分止血，肛瘘外口以凡士林纱条作开放引流，术毕。术后少渣饮食，保持大便通畅，避免大便干燥。预防性应用抗生素3天，术后每天换药一次，每天早晚各四黄消炎汤坐浴一次，排便后以温盐水清洁局部。

传统手术组：以亚甲蓝注射液自肛瘘外口注入，明确肛瘘内口，如亚甲蓝无法自内口流出，则以探针自外口缓慢探入、旋转深入，避免人为形成假道。将探针自内口探出后，留作瘘管标记。术中探查如果瘘管位于外括约肌深层以下，则直接以手术刀沿瘘管切开，切除肛瘘管壁及慢性肉芽组织，以双氧水冲洗创面，修剪创缘，充分止血，凡士林纱条覆盖创面后纱布加压包扎，术毕。术后少渣饮食，保持大便通畅，避免大便干燥。预防性应用抗生素3天，术后每天换药一次，每天早晚各四黄消炎汤坐浴一次，排便后以温盐水清洁局部。

1.6 观察指标

观察两组患者住院时长、治愈率、平均愈合时间、复发率、术后疼痛程度、肛门失禁情况和肛管直肠测压的变化。肛管直肠测压使用GAP-24A型24通道消化道动力检测系统(宁波迈达医疗仪器有限公司)。

1.7 随 访

随访6个月，分别在术后3天，1周、2周、1个月、3个月、6个月进行。每次复查观察创面愈合情况，详细记录临床症状、体征及不良反应，VAS评分，记录肛管直肠测压结果及Wexner评分。

1.8 统计学方法

应用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量数据以(x±s)表示，比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 LIFT手术组与传统手术组各指标比较

两组在平均创面愈合时间、术后3天内VAS评分、术后1个月Wexner评分间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 LIFT手术组与传统手术组各指标比较

1)与LIFT手术组比较，P<0.05

2.2 LIFT手术组与传统手术组治愈率比较

LIFT手术组治愈80例(95.24%)，无效2例，复发2例；传统手术组治愈81例(96.43%)，无效1例，复发2例。两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 LIFT手术组与传统手术组肛门直肠测压比较

LIFT手术组术前与术后肛管最大收缩压、直肠静息压、肛管静息压比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。传统手术组术前与术后肛管最大收缩压比较，差异有统计学意义(P<0.05)。传统手术组术后3个月肛管最大收缩压明显低于LIFT手术组术后3个月肛管最大收缩压，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 LIFT手术组与传统手术组肛门直肠测压比较

1)与术前比较，P<0.05；2)与LIFT手术组比较，P<0.05

3 讨 论

传统肛瘘切除术或多或少会损伤肛门括约肌，损伤肛门的限制功能。2014年美国的多中心回顾性研究提示肛瘘切除术术后肛门失禁发生率为28%[4]。2016年美国结直肠外科医师学会(ASCRS)制定的《肛周脓肿、肛瘘和直肠阴道瘘临床诊治指南》对于LIFT手术的推荐等级为1B。LIFT手术治疗经括约肌肛瘘十分有效，同时还可以保留括约肌和肛门的功能，LIFT手术符合解剖学特性，封闭了瘘道内口，从而恢复了肛腺的功能，由于手术设计的先天优势，肛门括约肌得到了最大限度的保护，肛门失禁发生的几率极低[4]。国内对于LIFT手术的安全性及效果目前还缺乏广泛的共识。陈红锦等[5]采用LIFT手术治疗复杂性肛瘘24例，临床总治愈率为91.7%，术后随访6～44(中位数16)个月，克利夫兰肛门失禁评分结果显示，患者均无肛门括约肌限制功能下降。郑毅等[6]采用改良括约肌间瘘管结扎术(LIFT-plug)治疗慢性肛瘘患者119例，愈合率为96.5%；采用LIFT手术治疗慢性肛瘘患者120例，愈合率为83.7%。赵丹丹等[7]采用LIFT-plug术式治疗经括约肌间肛瘘58例，治愈率98.28%，明显高于传统切开挂线手术组患者83.33%的治愈率。王志刚等[8]采用LIFT术式治疗低位肛瘘患者21列，治愈率为90.5%。

本研究为控制手术质量，所有手术均为同一组医生完成，病例选择均为前位单纯肛瘘。结合我院特有的术后中药汤剂坐浴，LIFT手术组的平均创面愈合时间明显短于传统手术组，同时也短于国外发表文献中的愈合时间。术后疼痛明显比传统手术组减轻，术后1个月肛门失禁率明显低于传统手术组。LIFT手术组患者84例，治愈80例，无效2例，复发2例，LIFT手术组的治愈率为95.24%，与国内发表的文献结果接近。LIFT手术组中无效2例，复发2例，随访中复查发现该4例患者内口与瘘管相通，分析原因可能包括以下几点：(1)括约肌瘘管结扎不彻底，从而导致感染源自内口持续进入括约肌间[9]。由于手术缩短了内口与括约肌间间隙的距离，使得来自内口的感染可能突破瘘管结扎口而导致感染蔓延至括约肌间隙，造成手术无效或再次复发；(2)内口较大或内口周围组织有进行性的蔓延感染，导致复发；(3)术中操作未能保持瘘管完整性，瘘管黏膜遗漏可能导致手术失败。但是相对于传统术式，即使肛瘘复发，由于内口与括约肌间隙的距离被缩短，复发肛瘘多为低位肛瘘[5]。本研究中4例患者在确定无效或复发后立即在局麻下行肛瘘切开术，在内口被彻底破坏之后术后配合中药外敷换药，术后7～10天4例患者切口全部愈合。随访结果显示，4例患者均未出现肛门限制功能下降。因此我们认为，对于内口、瘘管确切，且明确复发肛瘘为低位肛瘘的患者应该早期切开，彻底破坏内口。切开后配合每日换药能够迅速控制感染并促进创面愈合。

研究中所有患者均为前位单纯肛瘘，因肛门前位肌肉较薄，前位肛瘘的传统肛瘘切开术或切除术术后更易出现肛门限制功能下降。研究结果表明LIFT手术组患者术前和术后3个月肛管最大收缩压基本无明显差异；传统手术组患者术前与术后3个月肛管最大收缩压差异具有统计学意义(P<0.05)。根据研究结果分析，传统手术患者由于将部分肛门括约肌切断，导致术后肛管最大收缩压降低，虽然短期内不至于严重影响肛门功能，但是对于患者肛门功能的长期影响，尤其是老年以后的影响并无相关统计。分析研究结果可以发现肛门直肠测压对于肛门功能的测定十分直观客观，可以准确反映患者术前、术后肛门功能的变化，但是受限于设备引进时间和检查费用等原因，目前术后复查肛门直肠测压时间最长的患者未超过5年。

经括约肌肛瘘结扎术治疗前位肛瘘是安全有效的，LIFT手术创伤小、恢复快，无明显疼痛，无肛门失禁发生。LIFT手术在切除瘘管，阻断感染源的同时最大限度的保留了肛门括约肌和肛门功能，与其他肛瘘手术方法相比，肛门失禁的发生率几乎为零[10]，是一种治疗慢性单纯肛瘘更加理想的方法。但是我们也发现LIFT手术在设计上存在缺陷，手术对于内口并未彻底破坏，一旦括约肌瘘管结扎不彻底就可能出现感染突破、蔓延至括约肌间隙，进而形成低位肛瘘。即便如此，LIFT手术最大限度的保护了肛门限制功能，即使形成肛瘘也不影响继续治疗。目前国内的研究多为单中心的小样本研究，无法充分、完全的论证LIFT手术的优劣，需要大样本、多中心、随机对照的研究以形成具有临床指导意义的结论。

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