房室结多径路致房室结折返性心动过速1例

陈秀雯，高 珊

(大连医科大学附属第一医院 心电图室，辽宁 大连 116011)

1 临床资料

患者，男，63岁，阵发性心悸15年，心悸发作时无胸闷、胸痛，无黑蒙、晕厥。每次症状持续约十几分钟，可自行缓解。近半个月来心悸症状发作频繁，且症状加重难以耐受，于2016年5月9日至大连医科大学附属第一医院进行诊治。症状发作时记录体表12导联心电图(图1)。心动过速可自行终止，症状持续时间30～60 min。既往无高血压、冠心病、心脏瓣膜病等器质性心脏病病史，否认家族性遗传病史。为求进一步诊治收入大连医科大学附属第一医院心律失常病房。入院检查血尿常规、肝功、肾功、电解质、血糖、血促甲状腺激素均未见异常；心脏彩超提示：心内结构及血流大致正常。

图1 RR间期不等(302 ms，368 ms，454 ms)；RP’间期不等(60 ms，80 ms，90 ms)Fig 1 RR intervals varied ( 302 ms, 368 ms, 454 ms ); RP' intervals varied ( 60 ms, 80 ms, 90 ms)

患者于2016年5月17日行心内电生理检查+导管射频消融术。心内电生理检查发现：(1)心室S1S1刺激：500 ms，1∶1向心传导；(2)心室S1S2刺激：递减传导，200/280 ms，室房不应；(3)心房S1S1刺激：400 ms，诱发窄QRS波心动过速，CS示AV融合；(4)心房S1S2刺激：500/340 ms，出现AV跳跃150 ms，诱发窄QRS波心动过速，CS示AV融合(图2,3)；(5)心动过速时，在希氏束不应期内予以心室早搏刺激，心房激动未出现提前或延迟；(6)诱发心动过速时测得VA间期均<90 ms。AV、VA间期不恒定。依据以上各项电生理特点，诊断：房室结多径路；房室结慢-快型折返性心动过速(AVNRT)。行射频消融术阻断房室结慢径。

图2 心房S1S1刺激:400 ms,诱发窄QRS波心动过速，CS示AV融合Fig 2 Atrial S1S1 stimulation: 400 ms, induction of narrow QRS tachycardia, CS showing AV fusion

图3 心房S1S2刺激：500/340 ms，出现AV跳跃150 ms，诱发窄QRS波心动过速，CS示AV融合Fig 3 Atrial S1S2 stimulation: 500/340 ms, AV jump 150 ms, induction of narrow QRS tachycardia, CS showing AV fusion

射频消融过程：经右股静脉送入ABL电极，在CARTO3三维标测希氏束，于希氏束与冠状窦口之间上1/3处，窦律下标测到小A大V，放电消融，放电中可见慢交界反应，可自行恢复窦律或停放电恢复窦律，累计放电120 s。再次行心内电生理检查，无AV跳跃，不能诱发心动过速。术后心电监测，右下肢穿刺处加压压迫，并注意观察患者的心律、心率、血压。 术后3日患者病情平稳，予以出院。6个月后随访无心悸症状发作。

2 讨 论

本例患者心悸发作时，心电图显示为窄QRS波群心动过速，速率157次/min，可以明确其为阵发性室上性心动过速，并且在每个QRS波终末都可以看见逆行P’波，测量RP’间期并不完全相等(60 ms，80 ms，90 ms)，RR间期也不等(302 ms，368 ms，454 ms)，单纯依靠体表心电图很难明确诊断。临床可以出现RP’间期不等，RR间期不等的窄QRS波群心动过速还可见于以下3种情况：(1)折返方式为少见的慢-慢型或者慢-快型AVNRT；(2)房室结本身存在两条径路同时还有一条房室旁道。折返方式为前传的心房激动通过房室结两条径路交替进行，逆传激动通过房室旁道-心房进行。此时体表心电图表现为RP间期固定，PR间期长短交替；(3)紊乱性房性心动过速，心电图特征为房性P波形态多变，PR间期及RR间期不等。本例患者单纯依靠体表12导联心电图难以明确诊断。进行心内电生理检查显示：心动过速发作时，在希氏束不应期内予以心室S1S1刺激对心房激动无任何影响，也未能终止心动过速；同时心室S1S1刺激逆传心房所产生的心房波(A波)没有出现偏心传导，基于上述特点可以排除存房室旁道的可能性。另外心动过速发作时的逆行P’波均出现在T波升支之前，紧随QRS波群后出现；测量所得的AV间期及AA间期时限虽然不等，却也具有规律性的变化；而且在诱发心动过速过程中均出现了房室传导突然延长>50 ms(房室传导跳跃)，紊乱性房性心动过速的诊断不成立。结合该患者在诱发心动过速时均出现房室传导跳跃，并且CS显示AV融合，以上电生理特点均证明此例为AVNRT。诱发出心动过速时VA间期虽然不恒定，但是均<90 ms，遂诊断为慢-快型AVNRT，同时提示激动沿快径逆传时传导速度发生了不同程度的延缓。因为心动过速时RR间期不等，分析房室结内至少存在3条传导径路：顺传通过两条慢径交替进行，心电图表现为RR间期不等；逆传通过快径进行，心电图表现为逆行P’波紧随在QRS波群后出现。

术中成功消融慢径后，上述电生理现象消失，随后进行心室S1S1、S1S2及心房S1S1、S1S2程序刺激均未诱发出心动过速，患者得到根治。该病例为房室结多径路折返性心动过速，房室结多径路的发生率在房室结双径路患者中可达40%[1]，电生理表现多变、复杂，临床心电图诊断及鉴别有一定难度。房室结作为心房心室电学传导的唯一连接点，其解剖结构以及电学传导性在各种心律失常的发生机制都起着至关重要的作用。如果房室结存在解剖结构上的多个径路或者电学传导方面的多个传导径路，就会形成多种折返方式，如快-慢型，慢-快型，慢-慢型，快-快型等[2]，体表心电图会呈现多种RP’间期和RR间期。研究表明房室结存在多径路者，多数慢径路都参与了AVNRT的发作和维持[3]，因此，虽然在射频消融术中并不强调阻断所有慢径，但与心动过速诱发有关的慢径应彻底阻断。房室结存在多条径路而导致的多类型折返性心动过速患者虽然射频消融难度较大、复发率高[4]，但是在术前若能进行更详细的心内电生理检查，仔细分析鉴别，射频消融术仍是一种安全有效的治疗手段。

[1] Heinroth KM, Kttenbeck K, Stabenow I, et al.Multiple AV nodal pathways in patients with AV nodal reentrant tachycardia more common than expected?[J]. Europace,2002,4(4):375-382.

[2] Kilka MJ, Kron J, Haiperin BD, et al. Mechanisms of AV nodal reentrant tachycardia in young pateent with dual AV node physiology[J]. Pacing Clin Electrophysiol,1994,17(11Pt 2):2129-2133.

[3] Tai CT, Chen SA, Chang CE, et al.Multiple anterograde atroventricular node pathways in patients with atrioventricular node reentrant tachycardia[J]. J Am Coll Cardiol,1996,28(3):725-731.

[4] 许大国，张群林，涂远超，等.多机制心动过速并存[J].临床心血管病杂志,1999,15(1):6-8.