系统性康复训练联合迈之灵片治疗宫颈癌患者同步放化疗后下肢淋巴水肿

宫 晨，熊慧华，张明生，许 涛，韩 静，黄 燕，王建华

(1.华中科技大学 同济医学院附属同济医院 肿瘤科，湖北 武汉 430030；2.华中科技大学 同济医学院附属同济医院 康复医学科，湖北 武汉 430030)

随着宫颈巴氏细胞学涂片和宫颈新柏氏液基细胞学检测的推广应用，宫颈癌的发病率、早期诊断率和死亡率明显下降，但宫颈癌目前仍然是女性最常见的恶性肿瘤之一，我国每年新增发病人数约为13.15万[1-2]。临床上对于II B至IV A期宫颈癌患者的标准治疗方案为同步放化疗，随着生存时间的延长，同步放化疗的远期并发症会逐步显现并导致患者生活质量的下降。下肢水肿是宫颈癌同步放化疗后常见的远期并发症之一，常常导致患者生理和心理上的双重困扰，行动能力和生活质量明显下降[3-4]。我们采用系统性康复训练联合迈之灵片治疗宫颈癌同步放化疗后下肢水肿取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年7月至2015年12月在华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤科行接受同步放化疗治疗后发生下肢水肿的宫颈癌患者61例。入组标准如下：(1)所有患者均有明确的病理诊断，纳入类型包括鳞癌、腺癌和其它原发于宫颈的恶性肿瘤；(2)所有患者按国际妇产科联盟(FIGO)分期均为II B至IIIB期的，并经2位经验丰富的妇科肿瘤专科医师确认；(3)治疗方式均为同步放化疗，外照射放疗采用调强放疗，总剂量在4860 cGy，分次剂量均为180 cGy，近距离治疗采用高剂量率后装治疗，总剂量为3600 cGy，分次剂量均为600 cGy，放疗期间采用每周顺铂30 mg/m2同步化疗；(4)治疗前患者无下肢水肿情况，且检查未发现心、肺、肝、肾和低蛋白血症等可能引起下肢水肿的系统性疾病；(5)治疗前均行双下肢及腹部大血管彩超排除可能引起下肢水肿的血管性疾病；(6)具有完善的认知功能的成年人且充分理解并同意，并经伦理委员会通过；(7)所有患者均距离抗肿瘤治疗结束超过半年，且在进入本研究前均经过妇科检查和胸/腹部CT确认无肿瘤复发及转移的临床证据。上述61例患者按根据是否接受康复治疗分为治疗组和对照组，两组患者在年龄、病理类型、FIGO分期、病程上差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者的一般情况

1.2 方 法

所有患者均接受常规一般治疗，治疗组除接受一般治疗外另接受系统性康复治疗，包括主动的髋关节全范围运动训练和被动的按摩训练。

1.2.1 一般治疗：所有患者均接受肿瘤科常规护理，并按下肢淋巴水肿常规行温水足浴、夜间抬高患肢，住院期间定时行气压治疗，同时给予迈之灵片治疗，用法为每次1片口服，2次/d，疗程一般为20天。

1.2.2 髋关节全范围运动训练[2,5-6]：患者取仰卧位，全身呈完全放松状态约1 min，最初行踝关节跖屈、背伸、内翻和外翻运动，呈360°环绕运动，然后行膝关节屈曲和伸展，再次是直腿抬高运动，最后行髋关节屈曲伸展、内收外展以及内旋外旋等运动训练，整个动作类似于空中骑车动作。上述运动每15～20次为1组，每天早晚各1次。患者院内应当在康复科医师、肿瘤科医师和护士指导下完成上述运动训练的学习，出院后由护士每周电话随访并监督完成情况。

1.2.3 手法淋巴引流按摩：在康复科医师、肿瘤科医师和护士指导下教会患者家属从患者下肢踝关节处直到大腿根部依次按摩腿部肌肉，注意重点是顺序从远心端向近心端，不能反向进行。每次20 min，早晚各1次。

1.3 评估方法

1.3.1 主观评估：两组患者均存在不同程度的下肢淋巴水肿症状，如下肢行走时的沉重感、静息时的疼痛感、麻木感及功能障碍(主要表现为关节活动受限、行走困难等)，治疗前及治疗后3个月时由1位肿瘤科医师和1位康复科医师在同一天的不同时间点向患者询问以上4个方面的主观不适情况，并按由轻至重(0～5分)进行打分，取2位医生的平均值作为当天患者的自我评分情况。

1.3.2 大小腿周径：测量治疗前及治疗后3个月时患者髌骨上方10 cm处的周径作为大腿周径，测量治疗前后患者踝关节上方5 cm处的周径作为小腿周径。

1.3.3 淋巴水肿分度：按国际淋巴病学学会关于淋巴水肿分级的标准进行评估[7]，即：I级为凹陷性水肿早期，肢体抬高休息后水肿大部分消失，无纤维化样皮肤损害；II级为水肿中期，肢体抬高休息时肿胀不完全消失，有中度纤维化，水肿可呈凹陷性或非凹陷性；III级为水肿经过休息和抬高患肢不能使水肿减轻，并出现橡皮肿样皮肤改变。

1.4 统计学方法

所有数据均采用SPSS10.0进行统计学处理，计量资料采用(x±s)表示，组间计量资料的比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 主观评估

治疗前两组患者主观不适情况间比较差异无统计学意义，P>0.05。治疗3个月后，两组患者的上述症状均较治疗前有明显改善，且治疗组与对照组比较差异有统计学意义，P<0.05。见表2。

表2 两组患者治疗前后主观不适感情况评分

2.2 下肢周径

两组患者治疗前大小腿周径比较差异无统计学意义。治疗3个月后，治疗组的小腿周径较对照组明显减低，P<0.05。见表3。

表3 两组患者治疗前后的下肢周径比较

2.3 淋巴水肿分级

两组患者治疗3个月时，淋巴水肿分级情况比较尚未见明显差异，P>0.05。见表4。

表4 两组患者治疗前后淋巴水肿分级

3 讨 论

随着恶性肿瘤疗效和生存率的不断提高，对越来越多的恶性肿瘤患者来说，生活质量成为目前肿瘤医师和康复医师共同面对的难题。美国国家癌症综合网络(NCCN)、美国妇产科医师学会(ACOG)和美国临床肿瘤学会(ASCO)等先后推出了有关癌症幸存者生活指导的相关指南，以进一步规范治疗后随访和改善患者的生活质量。

宫颈癌同步放化疗后发生下肢淋巴水肿的主要机制是放疗损伤了淋巴系统，表现为毛细淋巴管和小淋巴管闭塞、大淋巴管狭窄、淋巴结萎缩和纤维化以及淋巴系统周围组织纤维化，使淋巴回流受阻，部分淋巴液进入组织间隙导致水肿的发生[2]。Matsuura等[8]研究表明宫颈癌患者接受单纯手术、手术联合辅助化疗和单纯放疗后的下肢水肿发生率分别为14%、15%和6%。孙小红等[9]研究也证实与单纯手术和单纯放疗相比，手术联合辅助放疗的下肢水肿发生率最高。此外，Tanaka等[10]的研究提示手术联合辅助放疗的下肢淋巴水肿发生率是单纯手术的3倍，分别为44.4%和15.8%。因此大多数学者均认为放疗是导致宫颈癌患者发生下肢淋巴水肿的独立危险因素[11]。同样本研究发现，对于未接受手术而仅接受同步放化疗的宫颈癌患者来说，也有相当一部分患者会在治疗后发生下肢淋巴水肿。目前研究表明放疗剂量与淋巴水肿的发生亦存在明显的相关性。孙小红等[9]研究认为盆腔外照射放疗剂量>45 Gy时下肢淋巴水肿发生率为26.8%，而≤45 Gy时其发生率仅为13.1%。Ogawa等[12]的研究同样发现对于盆腔放疗剂量49 Gy、50 Gy和59 Gy的患者下肢水肿的发生率为7.5%、11.0%和25.2%。

对于宫颈癌患者治疗后发生下肢淋巴水肿的常见时间目前尚无定论。本研究纳入的患者距离治疗结束的时间下限为6个月，其原因主要有以下两点：一是治疗结束半年左右的患者大多经过了2次治疗后的复查明确无明显肿瘤复发及转移征象，可以基本了解目前患者存在的下肢淋巴水肿基本排除与肿瘤有关；二是根据宫颈癌治疗后发生淋巴水肿较集中的时间而定，孙小红等[9]的研究认为宫颈癌治疗后发生淋巴水肿的时间范围较大，为2周至3.5年，平均时间为(6.83±9.83)个月，而Tada等[13]的研究认为宫颈癌治疗后发生淋巴水肿的时间在2～4个月。因此我们选择治疗结束至少6个月后发生下肢淋巴水肿的患者作为研究对象。

迈之灵片为马栗提取物，其主要成分为五环三萜类糖苷，目前批准的适应证为慢性静脉功能不全、静脉曲张、深静脉血栓形成及血栓性静脉炎后综合症引起的下肢肿胀、痉挛、瘙痒、麻木、灼热、疼痛、疲劳沉重感、皮肤色素沉着等不适，也可以用于手术后、外伤、创伤、烧烫伤所致的软组织肿胀、静脉性水肿或痔静脉曲张引起的内、外痔急性发作症状。其治疗下肢水肿的主要机制为：降低毛细血管通透性、抗炎、抗渗出、抗氧自由基，保护静脉结构、恢复静脉弹性，增加静脉张力、促进静脉回流、改善微循环，从而抗水肿作用[14]。杨嵘等[14]发现使用迈之灵片可以显著减轻乳腺癌治疗后上肢水肿程度。马敏等[15]发现迈之灵对慢性心力衰竭所致的顽固性水肿效果满意。我们的研究发现在对照组中使用迈之灵也能使患者的下肢水肿得到一定程度的缓解，尤其在下肢沉重感、麻木和功能障碍等主观评估中较治疗前有明显好转。

髋关节全范围运动训练和手法淋巴引流按摩从主动和被动康复两个方面帮助淋巴水肿的消退，其主要机制为通过主动和被动的方式使下肢肌肉从远心端向近心端产生收缩，促进静脉回流，通过直接或者间接的力学刺激和神经反射改善下肢的淋巴回流情况。张宏等[5]发现康复训练联合气压治疗可以有效地降低宫颈癌术后患者下肢水肿的发生率和主观不适感，并可以预防下肢深静脉血栓的形成。葛永勤等[6]的研究认为髋关节全范围运动可以减低宫颈癌患者下肢淋巴水肿，提高生活质量。我们的研究发现，在使用迈之灵的同时，采用联合髋关节全范围运动训练和手法淋巴引流按摩的系统性康复训练，可以明显改善患者在沉重感、疼痛感和功能障碍等主观不适的程度，同时显著减低小腿周径。本研究中仍然发现在经过3个月的系统性康复训练和迈之灵治疗后，患者在麻木感和大腿周径以及淋巴水肿总体分级的缓解程度上较对照组无明显差异，我们认为可能与本研究干预时间仅为3个月的追踪随访有关，有待在后续的随访中进行深入研究。

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