不同剂量羟考酮对老年腹腔镜胆囊切除患者术后应激反应、炎性因子及认知功能的影响

刘旭江，许舒娅，朱亚妮

相关研究资料表明，手术是临床治疗胆囊相关疾病的常用方法，具体手术方法需要根据患者病情进行选择；随着腹腔镜技术发展和广泛应用以及手术经验的积累，越来越多的患者选择进行腹腔镜手术[1]。曾有研究报道，腹腔镜手术瘢痕小、创伤轻、恢复快、安全性高，更有利于患者术后及时恢复，符合现代外科发展的总趋势和追求目标[2]。但大量病例资料显示，由于在腹腔镜胆囊切除术过程中均需建立气腹，而气腹会对患者的免疫功能、血流动力学等造成不同程度影响，使术后不良反应的发生率明显增加[3]。且许多患者由于术后难以承受剧烈疼痛而引发机体强烈的应激反应，不利于手术恢复，严重情况下会威胁患者的生命[4]。近年有学者提出，选择合适、安全、有效的麻醉方式以及麻醉药物剂量，对手术治疗以及术后恢复均存在着积极作用[5]。故本文通过回顾性分析200例老年腹腔镜胆囊切除术患者的临床资料，旨在探讨不同剂量羟考酮对患者术后应激反应、炎性因子及认知功能的影响，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2016年8月—2017年8月宜昌市中医医院收治的200例老年腹腔镜胆囊切除术患者的临床资料。①纳入标准：所有患者均符合美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级[6]；年龄60～78岁；术前患者意识正常；患者及家属均对本次研究知情并签署知情同意书；一般临床资料完整者。②排除标准：合并原发性心、肝、肺、肾等疾病患者；对阿片类药物过敏者；存在精神障碍者；近1个月内服用过镇痛、镇静药物者。根据药物剂量不同将200例患者分为A组62例、B组70例和C组68例。A组男34例，女28例；年龄(60.02±7.86)岁；ASA分级：Ⅰ级33例，Ⅱ级29例。B组男39例，女31例；年龄(60.28±7.06)岁；ASA分级：Ⅰ级38例，Ⅱ级32例。C组男38例，女30例；年龄(60.63±7.01)岁；ASA分级：Ⅰ级37例，Ⅱ级31例。3组的性别、年龄和ASA分级比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 3组术前均禁食、禁饮8 h。入手术室后，监测患者的生命体征，予以面罩吸氧，开放静脉通路。应用咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字：H10980025)0.4 μg/kg、丙泊酚(西安力邦制药有限公司，国药准字：H20010368)1.5 mg/kg依次静脉注射进行麻醉诱导；手术开始前，分别静脉注射羟考酮(Mallinckrodt Inc，国药准字：J20150115)，A组剂量为0.10 mg/kg、B组剂量为0.15 mg/kg、C组剂量为0.20 mg/kg，均将药物稀释至2 ml。麻醉维持：应用1%七氟醚(东莞市瓦里西化工有限公司，国药准字：H34023152)、瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20030197)0.1～0.3 μg/(kg·min)吸入，并予以维库溴铵(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字：H19991172)0.05 mg/kg间断静脉注射。手术结束后所有麻醉药物均停止输注。

1.3观察指标 观察3组麻醉前、术后4 h、12 h和24 h的应激反应、炎症因子及认知功能的变化情况。①应激反应：抽取患者空腹静脉血5 ml，利用放射免疫沉淀试剂测量皮质醇(Cor)含量。利用酶联免疫吸附法测量肾上腺素(E)含量，所有操作均严格按照试剂盒说明书进行。②炎性因子：患者均抽取空腹静脉血5 ml，静置30 min后3000×g离心10 min，取上清液，采用酶联免疫吸附法检测血清中肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)和干扰素-γ(IFN-γ)水平，检测试剂盒购自北京晶美生物工程公司，检测过程严格按照说明书进行操作。③认知功能：采用简明精神状态量表(MMSE)进行评价[7]，包括定向能力、计算能力和注意力、语言能力、回忆能力以及记忆力5个方面，总分30分；评分27～30分提示认知功能正常，评分21～26分提示认知功能轻度障碍，评分10～20分提示认知功能中度障碍，评分≤9分提示认知功能重度障碍。④不良反应：记录恶心呕吐、嗜睡、头晕、呼吸抑制、瘙痒等不良反应发生情况。

2 结果

2.1应激反应情况比较 术后4 h、12 h、24 h，B组血清Cor和E水平明显低于A、C组，且C组明显低于A组，比较差异具有统计学意义(P<0.05)。A组术后4 h、12 h、24 h血清Cor和E水平与麻醉前比较差异具有统计学意义(P<0.01)，B组和C组术后4 h、12 h、24 h血清Cor和E水平与麻醉前比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组老年腹腔镜胆囊切除术患者不同时间点应激反应情况比较

注：A、B和C组给予羟考酮剂量分别为0.10、0.15和0.20 mg/kg；与A组比较，aP<0.05；与C组比较，cP<0.05

2.2炎性因子水平比较 术后4 h、12 h、24 h，B组和C组血清IL-6水平明显低于A组，比较差异具有统计学意义(P<0.05)。术后12 h、24 h，B组和C组血清TNF-α水平明显低于A组，比较差异具有统计学意义(P<0.05)。其余不同时间点3组间各指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。3组内不同时间点血清IL-6、TNF-α、IFN-γ水平比较差异具有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。见表2。

表2 3组老年腹腔镜胆囊切除术患者不同时间点炎性因子水平比较

注：A、B和C组给予羟考酮剂量分别为0.10、0.15和0.20 mg/kg；IL-6为白介素-6，TNF-α为肿瘤坏死因子-α，IFN-γ为干扰素-γ；与A组比较，aP<0.05

2.3认知功能情况比较 术后4 h、12 h、24 h，B组、C组MMSE评分明显高于A组，比较差异具有统计学意义(P<0.05)，而B组和C组比较差异无统计学意义(P>0.05)。3组内不同时间点MMSE评分比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 3组老年腹腔镜胆囊切除术患者不同时间点简明精神状态量表评分比较分)

注：A、B和C组给予羟考酮剂量分别为0.10、0.15和0.20 mg/kg；与A组比较，aP<0.05

2.4不良反应情况比较 A组发生恶心呕吐、头晕、嗜睡和瘙痒，各1例，不良反应发生率6.45%；B组发生恶心呕吐1例、头晕2例、嗜睡1例，不良反应发生率5.71%；C组发生恶心呕吐7例、头晕5例、嗜睡6例、瘙痒1例，不良反应发生率27.94%。A组和B组的不良反应发生率明显低于C组(P<0.05)，而A组与B组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术具有切口小、痛苦少、损伤轻、住院时间短以及术后恢复快等优点，符合现今外科发展的总趋势和追求目标[8]。近年来，随着腹腔镜技术在临床的广泛应用，目前已经成为行胆囊切除治疗的主要术式[9-11]。大量病例资料显示，腹腔镜胆囊切除术后会产生一定程度的疼痛，能加剧部分患者术后应激反应程度，导致术后恢复不良[12-13]。同时，全麻苏醒拔管期也是麻醉的一个高危阶段，如果麻醉减浅过快会引起患者躁动呛咳，造成心肌耗氧量增加、心率增快、血压升高等心血管异常反应，从而对麻醉效果、手术效果及患者预后产生较大影响，严重情况下会威胁患者的生命[14-15]。

既往研究表明，有30%～73%行腹腔镜胆囊切除术治疗的患者术后仍然需要接受阿片类镇痛药治疗，而选择合适、安全、有效的麻醉方式以及麻醉药物剂量，对患者手术治疗以及术后恢复均有着积极作用[16-17]。

据国内外研究报道表明，阿片类药物是临床上治疗急性疼痛的首选药物，且临床效果已被大量研究证实，尤其阿片类药物中的羟考酮对于内脏痛的镇痛效果比应用单一μ受体激动药效果显著[18-20]。但是，羟考酮在应用过程中也会出现呼吸抑制、恶心呕吐、胸闷等不良反应情况，从而影响镇痛效果[21-22]。有学者指出，不仅合适、安全、有效的麻醉方式，对手术治疗和术后恢复存在着积极的作用，而且合适的药物剂量在发挥良好的镇痛效果、降低不良反应方面也起着关键作用[23-24]。因此，本研究探讨了0.10 mg/kg、0.15 mg/kg、0.20 mg/kg羟考酮对老年腹腔镜胆囊切除术患者术后应激反应、炎性因子及认知功能的影响。

本组研究结果显示，术后4 h、12 h、24 h，B组和C组血清IL-6水平明显低于A组。术后12 h、24 h，B组和C组血清TNF-α水平明显低于A组。表明手术开始前予以0.15 mg/kg和0.20 mg/kg的羟考酮能够有效抑制炎性因子IL-6、TNF-α的释放，其原因可能与羟考酮降低了细胞内cAMP的含量，干扰了细胞炎性因子的合成和释放有关[25-26]。本研究还发现，术后4 h、12 h、24 h，B组血清Cor和E水平明显低于A、C组，且C组明显低于A组。该结果说明应用0.15 mg/kg羟考酮能减轻拔管期引起的应激反应，降低患者术后血清E和Cor水平。本组研究数据还显示，术后4 h、12 h、24 h，B组、C组MMSE评分明显高于A组，而B组和C组比较差异无统计学意义。说明术前应用0.15 mg/kg和0.20 mg/kg的羟考酮能改善患者术后认知功能障碍，且这两种剂量对认知功能障碍的改善效果差异不大。同时本研究发现，A组和B组的不良反应发生率明显低于C组，而A组与B组比较差异无统计学意义。说明术前应用0.10 mg/kg和0.15 mg/kg的羟考酮对患者安全性较高。故本文认为，处于疗效、安全性以及经济效益的考虑，推荐羟考酮的使用剂量为0.15 mg/kg。

综上所述，老年腹腔镜胆囊切除术患者术前静脉注射羟考酮0.15 mg/kg对患者的认知功能恢复较为理想，同时能够明显抑制术后的应激反应，维持促炎与抗炎细胞因子平衡，且安全性高。

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