不同级别医疗机构孕产妇就医行为的决策树分析研究

刘贵浩，杨云滨，耿庆山*，薛允莲

当前，我国医疗资源分配不均、大医院看病难及医患矛盾突出的现象是制约医疗卫生事业发展的重要问题。孕产妇作为一个特殊群体，其孕检及分娩医疗机构的选择也极大地反映了医疗资源利用情况。报道显示，2016年“全面二孩”政策实施以后，广州预计在原有的出生规模上，每年将增加3万左右的政策内二孩出生［1］，对产科医疗资源的合理利用提出了巨大的挑战。本研究期望通过对广州市孕产妇就医行为及就诊医疗机构选择的分析，为孕产妇合理选择就诊医疗机构及分级诊疗提供合理的政策建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2016年5—9月采用分层典型抽样的方法，选取广州市一级、二级和三级医院〔分别为增城区新塘医院（现更改为二级医院）、增城区妇幼保健院、中山大学孙逸仙纪念医院〕各1家作为调查点，随机选取在调查点就医的孕产妇进行现况调查。本研究经广东省人民医院医学研究伦理委员会批准。

1.2 研究方法 本调查在前期研究的基础上，采用基于Andersen卫生服务利用行为模型设计的问卷进行调查［2］，问卷内容包括年龄、文化程度、居住地、婚姻状况、与医院的距离、等候时间、家庭年人均纯收入、产检次数、初检孕周、妊娠次数、流产史、活产子女、婚前检查、不良孕史、产前检查、选择早孕建卡机构的原因、总体满意度等。由经过培训的人员在调查前向研究对象阐明本调查的目的及意义，在征得孕产妇同意的前提下以匿名方式进行问卷调查。

1.3 质量控制 由经过培训的调查员严格遵循指定的抽样方法完成逐级抽样并发放调查问卷。采用EpiData 3.0软件在逐条质控基础上进行双人数据录入与整理。

本文创新点：

本研究通过对孕产妇的就医行为特征及其影响因素进行分析，并创新性地采用决策树分析对孕产妇选择医疗机构进行了初步探索，这对当前政府倡导的分级诊疗制度的深入推进具有一定的参考价值，也有利于进一步提高孕产妇卫生服务利用水平。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行数据处理与分析。计数资料的分析采用χ2检验；将单因素分析中差异有统计学意义的变量，纳入决策树分析；预测正确率的比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况 共发放问卷700份，回收填写完整的有效问卷675份，回收问卷有效率为96.4%。年龄为20～43岁，平均年龄（29.2±4.4）岁；孕妇349例（51.7%），产妇326例（48.3%）；文化程度：初中及以下151例（22.4%），高中/中专156例（23.1%），大学及以上368例（54.5%）；城市265例（39.3%），农村410例（60.7%）；婚姻状况：已婚663例（98.2%），未婚12例（1.8%）；一级医院207例（30.7%），二级医院219例（32.4%），三级医院249例（36.9%）。

2.2 孕产妇就医行为特征 不同年龄、与医院的距离、等候时间、家庭年人均纯收入、产检次数、妊娠次数、流产史、活产子女、婚前检查、不良孕史、产前检查、认为选择的早孕建卡机构费用低、认为选择的早孕建卡机构服务资质优、认为选择的早孕建卡机构距离近、总体满意度的孕产妇选择医院级别比较，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.3 孕产妇选择医疗机构的决策树分析 将年龄、与医院的距离、等候时间、家庭年人均纯收入、产检次数、妊娠次数、流产史、活产子女、婚前检查、不良孕史、产前检查、认为选择的早孕建卡机构费用低、认为选择的早孕建卡机构服务资质优、认为选择的早孕建卡机构距离近、总体满意度为自变量，分别将一级医院与二级医院、二级医院与三级医院、一级医院与三级医院纳入决策树进行分析，赋值情况见表2。采用CHAID法进行预剪枝处理，父节点数设定为100，子节点数设定为50。决策树分析结果显示，决策树1的一级医院预测正确率高于二级医院，差异有统计学意义（χ2=111.023，P＜0.001）；3个决策树的总预测正确率比较，差异有统计学意义（χ2=23.274，P＜0.001），其中，决策树2、3的总预测正确率高于决策树1，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表3）。决策树1显示，等候时间、认为选择的早孕建卡机构费用低是决定孕产妇选择一级或二级医院的主要原因（见图1）；决策树2显示，家庭年人均纯收入、产检次数、妊娠次数、认为选择的早孕建卡机构距离近是决定孕产妇选择二级或三级医院的主要原因（见图2）；决策树3显示，家庭年人均纯收入、妊娠次数、活产子女、认为选择的早孕建卡机构距离近是决定孕产妇选择一级或三级医院的主要原因（见图3）。

表1 不同基本资料的孕产妇选择医疗机构级别比较〔n（%）〕Table 1 Hospital for obtaining healthcare selected by pregnant and parturient women by baseline characteristics and hospital level

表2 孕产妇选择医疗机构级别的决策树分析赋值表Table 2 Assignment for associated variables for the hospital selected for obtaining healthcare by pregnant and parturient women included in the decision tree models

表3 孕产妇选择医疗机构级别的决策树预测效果Table 3 Prediction effect of decision tree models on the hospital for obtaining healthcare selected by pregnant and parturient women

图1 孕产妇选择一级和二级医院就诊的决策树1Figure 1 Analysis of choosing primary and secondary hospitals for obtaining healthcare by pregnant and parturient women with No.1 decision tree model

3 讨论

孕产妇就医行为、自我保健知识及就医态度直接影响孕产妇及围生儿的健康状况，针对孕产妇就医行为开展调查研究，有利于了解孕产期保健工作出现的新情况和新问题，可为卫生行政部门制定决策提供参考依据。本研究在前期研究的基础上，利用自编孕产妇就医行为调查问卷［2］对广州市一级、二级、三级医院就诊的孕产妇进行调查，结果显示，不同等级医院就医的孕产妇在年龄、与医院的距离、等候时间、家庭年人均纯收入、产检次数、妊娠次数、有无流产史、有无活产子女、是否参加过婚检、是否有过不良孕史、是否做过产前检查、选择早孕建卡机构的原因分别是费用低、服务资质优和距离近以及总体满意度等方面的差异有统计学意义；决策树分析显示，一级和二级医院、二级和三级医院、一级和三级医院的决策树总预测正确率分别为58.7%、73.3%和69.7%。

图2 孕产妇选择二级和三级医院就诊的决策树2Figure 2 Analysis of choosing secondory and tertiary hospitals for obtaining healthcare by pregnant and parturient women with No.2 decision tree model

图3 孕产妇选择一级和三级医院就诊的决策树Figure 3 Decision tree analysis of choosing primary and tertiary hospitals for obtaining healthcare by pregnant and parturient women

产前检查作为妊娠期常规检查项目，是发现妊娠期不良事件及产科并发症的有效手段。2012年我国居民健康素养调查结果显示，在全国参与调查的98 448例居民中，对正确就医、“孕产妇保健卡”建卡机构、妊娠期检查次数的回答正确率分别为70.3%、43.8%和29.2%，总体形势不容乐观［3］。本次调查显示，有85.3%的孕产妇做过产前检查，产前检查≥5次者占71.4%，初检孕周≤12周的比例为80.7%，产前检查率略低于2007—2011年河南省产前检查率［4］，产前检查≥5次者比例略低于刘松等［5］的调查结果（74.24%），表明广州市孕产妇对孕产期卫生服务的利用率仍需要进一步提高，应加强对早孕检查及孕产期知识的健康宣传普及。

在影响因素分析的基础上进行决策树分析，能够提高决策树分析的效率、降低预测风险分值、提高预测正确率［6］。本研究在单因素分析的基础上，对差异有统计学意义的变量进行决策树分析。通过对广州市孕产妇医疗机构选择的决策树分析发现，孕产妇选择一级、二级医院的行为特征不明显，主要区别体现在等候时间的长短及费用问题上，且费用低和等候时间短是孕产妇选择一级医院就诊的主要原因。孕产妇选择二级、三级医院的行为特征较为明显，其中选择二级医院就诊的孕产妇产检次数不合格情况较多，相对而言选择三级医院就诊的孕产妇定期产检的依从性较高。有研究指出，流动人口、低学历或家庭收入较低的孕产妇对产前检查的依从性相对较低［7］。本研究结果显示三级医院就诊的孕产妇家庭收入较高、有流产史和不良孕史的比例较高，这与相关研究结果［8］是一致的。此外，与三级医院就诊的孕产妇相比，家庭收入低、到医院的距离近及妊娠次数少是孕产妇选择一级医院就诊的主要原因。

通过分析，对孕产妇合理选择医疗机构提出以下建议：（1）加强分级诊疗的政策引导，从多层次、多角度满足高文化程度孕产妇的服务需求，提高其对国家提供免费服务的关注和认可［9］，引导无危险因素的孕产妇去一级或二级医院就诊，促进孕产妇孕期保健服务的利用均等化；（2）费用杠杆能引导部分孕产妇选择一级或二级医院就诊，但对于家庭收入高的孕产妇效果较差，建议采取多种途径，如加强对孕产妇孕期保健和宣传及其他政策措施，引导因家庭收入高去三级医院就诊的孕产妇合理选择医疗机构；（3）一级、二级医院应提高对孕产妇定期产检的要求，进一步加强产前检查方式、内容等方面的宣传教育力度，为孕产妇提供主动的、连续的、系统的和全程的健康教育服务［10］。本研究关于孕产妇选择一级和二级医院的决策树分析结果不够理想，尚需进一步研究增加调查因素和样本量进行深入研究，为孕产妇合理选择一级或二级医院提供建议。

作者贡献：刘贵浩、杨云滨、耿庆山进行文章的构思与设计，研究的实施与可行性分析，结果的分析与解释；刘贵浩、薛允莲进行数据收集与整理，撰写论文；薛允莲进行统计学处理；刘贵浩进行论文的修订；杨云滨、耿庆山负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

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