B族溶血性链球菌带菌孕妇发生急性绒毛膜羊膜炎和脐带炎危险因素的病例对照研究

路畅，姜海利，王欣*，贾晨阳，王小新，邹丽颖

B族溶血性链球菌（group B streptococcus，GBS）是一种革兰阳性球菌，寄居于阴道和直肠。美国人群GBS带菌率为10%～30%，是围生期感染的第1位致病菌，可引起新生儿肺炎、败血症、脑膜炎等新生儿早发和晚发型感染，是新生儿肺炎、败血症和脑膜炎的最主要诱因［1］，严重影响新生儿预后，甚至导致新生儿死亡。2010年美国疾病预防控制中心（CDC）再次更新GBS筛查和处理指南［1］，通过筛查、于分娩前针对GBS带菌者应用抗生素，已大幅减少了围生期GBS感染的发生和危害。然而，GBS带菌孕妇经抗生素治疗后仍不能完全避免母胎感染的发生，胎盘病理常出现急性绒毛膜羊膜炎或脐带炎等宫内感染的病理学特征。本研究通过对妊娠足月阴道分娩的GBS带菌孕妇的产程特点进行回顾性分析，探讨GBS带菌孕妇经阴道分娩发生急性绒毛膜羊膜炎或脐带炎的高危因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2014年6月—2015年1月于首都医科大学附属北京妇产医院妊娠足月经阴道分娩的GBS带菌孕妇129例临床资料。根据病理检查有无急性绒毛膜羊膜炎或脐带炎，分为病例组（27例）和对照组（102例）。纳入标准：（1）妊娠35～37周时门诊筛查确定GBS阳性，分娩孕周≥37周；（2）阴道分娩；（3）胎膜早破或临产时，根据2010年美国CDC指南推荐，给予青霉素钠、头孢唑林或红霉素治疗［1］；（4）有胎盘病理检查结果。排除标准：（1）多胎妊娠；（2）前次分娩过GBS败血症的新生儿。本研究经首都医科大学附属北京妇产医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 妇产科临床医生及妇产科研究生经培训后，查阅相关病历，根据调查表逐项规范填写GBS带菌孕妇一般资料（包括年龄、文化程度、产次、妊娠前体质指数（BMI）、妊娠期增重、妊娠期贫血、体外受精-胚胎移植（IVF）、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、胎膜早破）及分娩信息（分娩孕周、阴道分娩方式、分娩镇痛、人工破膜、羊水浑浊度、胎儿窘迫、总产程时间、新生儿性别和出生体质量）。数据平行录入数据库，并通过设置录入限制、逻辑检查等方法，确保录入质量，并由副高级职称的临床医生进行10%抽样审核信息。

1.2.2 GBS取材和检测方法 妊娠35～37周时，门诊筛查GBS。擦去外阴过多分泌物，小心将拭子插入阴道内旋转1周，取阴道下1/3分泌物，再将拭子插入肛门，在肛门括约肌上2～3 cm处轻轻旋转取得直肠标本。采用泰普生物科学（中国）有限公司生产的GBS核酸检测试剂盒，实时聚合酶链反应（PCR）检测。

1.2.3 病理诊断 分娩后取胎盘，固定在10%的甲醛溶液中，分别于绒毛膜-羊膜、绒毛膜板和脐带处取材。镜下见中性粒细胞浸润胎膜，可出现部分嗜酸粒细胞，胎盘膜卷和绒毛膜板检查出现急性炎症变化为急性绒毛膜羊膜炎；中性粒细胞自脐血管浸润血管周围肌纤维组织为急性脐带炎。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；采用多因素Logistic回归分析GBS带菌孕妇发生急性绒毛膜羊膜炎或脐带炎的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 两组年龄、文化程度、产次、妊娠前BMI、妊娠期增重、妊娠期贫血、IVF、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、胎膜早破比例比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.2 分娩情况 两组分娩孕周、阴道分娩方式、分娩镇痛、羊水Ⅲ度比例、新生儿性别、新生儿出生体质量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；病例组人工破膜、胎儿窘迫比例高于对照组，总产程时间长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.3 多因素Logistic回归分析 将本研究单因素分析两组有统计学差异的人工破膜、总产程时间，以及既往文献认为可能是GBS带菌孕妇发生急性绒毛膜羊膜炎或脐带炎影响因素的妊娠期糖尿病［2］、胎膜早破［3］、新生儿出生体质量［4］纳入多因素Logistic回归。结果显示，人工破膜、总产程时间、新生儿出生体质量是GBS带菌孕妇发生急性绒毛膜羊膜炎或脐带炎的危险因素（P＜0.05，见表3）。

表1 两组一般资料比较Table 1 Comparison of baseline characteristics between two groups

表2 两组分娩情况比较Table 2 Comparison of data of delivery between two groups

3 讨论

GBS带菌孕妇是围生期感染的高危人群。本研究期间，在妊娠35～37周进行GBS筛查的3 492例足月分娩孕妇中，发现GBS带菌孕妇191例（5.5%），其中胎膜早破或临产时接受抗生素治疗145例，阴道分娩129例（89.0%），发生急性绒毛膜羊膜炎或脐带炎27例（20.9%），发生率与时春艳等［5］报道的20.9%一致。国外文献报道，GBS阴性孕妇妊娠37～44周间，急性绒毛膜羊膜炎或脐带炎发生率仅为3.8%～5.1%［6］，明显较低。由此可见，GBS带菌孕妇更易发生急性绒毛膜羊膜炎或脐带炎，GBS感染概率的增加可能是主要原因。

研究表明，下生殖道微生物上行性感染是绒毛膜羊膜炎或脐带炎的主要原因［7-9］。国外文献报道，未经治疗的GBS与绒毛膜羊膜炎或脐带炎密切相关，可能与生殖道中GBS浓度有关［10］，而分娩时预防应用青霉素和头孢唑啉可降低新生儿GBS感染［11-12］；分娩前4 h以上应用β-内酰胺类抗生素，能更有效预防新生儿GBS早发型感染［13］。本研究GBS带菌孕妇均根据指南［1］规范预防使用抗生素，但急性绒毛膜羊膜炎或脐带炎的发生率仍高达20.9%；可见针对GBS带菌孕妇，即使规范应用抗生素预防感染，仍不能减少急性绒毛膜羊膜炎或脐带炎的发生。

MI LEE等［4］在一项1 316例患者的回顾性研究中，经多因素Logistic回归分析显示，随着产程时间的延长，单胎足月阴道分娩的孕妇急性绒毛膜羊膜炎或脐带炎的风险增加。而另一项宫内感染与产程关系的研究也表明，随着产程的进展，规律宫缩和宫口的逐渐扩张，单胎足月分娩的孕妇急性绒毛膜羊膜炎或脐带炎的发生率逐渐升高［14］。本研究中，病例组总产程时间（13.2±6.6） h，明显长于对照组的（9.1±5.1） h；多因素Logistic回归分析显示，总产程时间的延长是GBS带菌孕妇发生急性绒毛膜羊膜炎或脐带炎的危险因素。分析原因为，总产程时间的延长，宫缩的“抽吸”作用时间增加，导致病原微生物上行性感染的机会增加［15］；在发生感染的情况下，急性绒毛膜羊膜炎的发生率相应增加，临床上可表现为产时发热，胎儿胎心率上升等。由此可见，缩短GBS带菌孕妇的产程时间可能减少急性绒毛膜羊膜炎或脐带炎的发生。

本研究发现，病例组人工破膜比例为44.4%，高于对照组的15.7%，经多因素Logistic回归分析，人工破膜孕妇发生急性绒毛膜羊膜炎或脐带炎的风险增加4.106倍。美国妇产科学院（ACOG）实践公告提示，足月胎膜早破最主要的不良后果即是宫内感染，而宫内感染的风险与胎膜破裂的时间长短有关［3］。人工破膜是产程中的处理措施，多发生在产程进展欠佳和产程延长时，其和总产程时间延长恰是导致急性绒毛膜羊膜炎或脐带炎的危险因素；另外，胎膜是胎儿的屏障，胎膜破裂后，下生殖道病原微生物上行性感染的机会增加。本研究中，新生儿出生体质量增加也是急性绒毛膜羊膜炎或脐带炎的危险因素，这可能与其导致产程的延长相关。MI LEE等［4］研究发现，组织病理学提示有绒毛膜羊膜炎或脐带炎的孕妇分娩的新生儿体质量明显高于未发现炎症者，但是所有孕妇在阴道分娩后无明显异常。

本研究创新点在于纳入妊娠足月阴道分娩的GBS带菌孕妇，均进行规范的抗生素治疗和胎盘病理检查，能够一定程度上反映急性绒毛膜羊膜炎或脐带炎的危险因素。但是，本研究仅限于一家医疗机构数据，样本量偏少；分娩后未能及时对新生儿咽、口、鼻等分泌物拭子进行PCR检测，不能准确了解新生儿GBS带菌情况及其与急性绒毛膜羊膜炎或脐带炎的关系。在未来研究中，宜纳入更多病例，并对新生儿GBS带菌情况进行统计，详细记载新生儿重症监护指标，从而获得更完善的数据，指导国内产科临床医生对GBS带菌孕妇的产程监测与治疗。

表3 GBS带菌孕妇发生急性绒毛膜羊膜炎或脐带炎影响因素的多因素Logistic回归分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of the factors associated with acute chorioamnionitis and funisitis among full-term pregnant women with group B hemolytic streptococcus

GBS带菌孕妇的预防性抗生素治疗无疑是对新生儿最有利的一项治疗措施，VERANI等［16］研究发现，在当前预防措施中，合理应用敏感抗生素可进一步减少新生儿GBS早发型感染。即使如此，妊娠足月阴道分娩的GBS带菌孕妇急性绒毛膜羊膜炎或脐带炎的发生率仍然较高，增加新生儿重症监护室入住率，严重影响新生儿预后。因此，本研究建议关注GBS带菌孕妇的产程管理模式，产程中尽量减少人工破膜，合理加快产程进展，以减少急性绒毛膜羊膜炎或脐带炎的发生。

作者贡献：姜海利进行研究的实施与可行性分析；王欣进行文章的构思与设计、论文的修订，对文章整体负责，监督管理；贾晨阳、王小新进行数据收集；路畅、姜海利进行数据整理；路畅进行统计学处理、结果的分析与解释，撰写论文；邹丽颖负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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