ruxolitinib在血液肿瘤中的临床应用进展*

JAK/STAT是由多种细胞和生长因子激活的信号转导途径，Janus激酶（JAK）及其下游转录因子STAT在此途径中发挥关键作用。骨髓增殖性肿瘤（myeloproliterative neoplasms，MPN）、急性白血病（acute leukemia，AL）、霍奇金淋巴瘤（Hodgkin's lymphoma，HL）、多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）和噬血细胞综合征（hemophagocytic syndrome，HPS）中均存在JAK/STAT通路异常，针对JAK/STAT途径的靶向药物可能成为治疗上述疾病的新突破。目前，JAK抑制剂已有较多药物，如美国食品药品监督管理局（FDA）批准的JAK1/JAK2抑制剂芦可替尼（ruxolitinib）用于治疗骨髓纤维化（myelofibrosis，MF）和真性红细胞增多症（polycythemia vera，PV），并且大量临床试验正在开展中（表1）。本文将就ruxolitinib在各种血液系统疾病中的作用机制、临床疗效和安全性的研究结果予以综述。

1 JAK/STAT与JAK2抑制剂

JAK/STAT是由多种细胞因子和生长因子激活的信号转导途径。酪氨酸激酶家族的JAK及其下游转录因子STAT在此途径中发挥关键作用。JAK家族有4位成员，分别为JAK1、JAK2、JAK3和TYK2，且结构和功能相似，分子组成超过1 000个氨基酸，由独特的7个JAK同源性区域（JH1～JH7）组成［1-2］。除了JAK3主要在造血细胞中表达外，大多数JAK家族成员均普遍表达于各种细胞。在JAK/STAT信号通路中，JAK激酶通过STAT蛋白转导细胞外信号到细胞核，介导造血细胞增殖、分化、凋亡、转化等功能［3］。红细胞生成素、血小板生成素、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子、白介素-3（interleukin-3，IL-3）和白介素-5（interleukin-5，IL-5）等信号可激活JAK2转导，而 IL-6、IL-10、IL-11、IL-19、IL-20、IL-22和干扰素-γ（interferon，IFN-γ）信号则同时激活JAK1和JAK2传导，JAK2的激活促进了对STAT3和STAT5受体复合物的募集［4］。

近年来研究表明［5］，JAK/STAT途径异常参与人类血液系统肿瘤和实体肿瘤的发病。JAK2基因的突变、缺失和插入可导致MPN，获得额外遗传损伤时可进一步发展成白血病和骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome，MDS）。同样，绝大多数累及JAK2基因的染色体易位可形成多种JAK2嵌合转录物，导致白血病和淋巴瘤［3］。针对JAK蛋白的靶向药物有tofacitinib、ruxolitinib和oclacitinib等。不同的JAK抑制剂具有不同的靶向作用。ruxolitinib是一种口服JAK1/JAK2抑制剂，其对JAK1和JAK2亲和力较高而对JAK3的亲和力较低，该药物可抑制携带JAK2突变细胞的增殖活性。美国FDA已批准的JAK抑制剂有3种，其中JAK1/JAK2抑制剂ruxolitinib（也被称为INCB018424）用于治疗中、高危骨髓纤维化（myelofibrosis，MF）和羟基脲耐药或不可耐受真性红细胞增多症（polycythemia vera，PV）。ruxolitinib在缓解患者疾病相关症状、延长总生存率（overall survival，OS）方面疗效显著。其起始应用剂量为10 mg，2次/d，根据疾病种类和患者血小板计数适当调整剂量。不良反应包括血细胞减少（血小板减少症、贫血、中性粒细胞减少）、感染、继发非黑色素瘤皮肤癌等。大部分患者经过减少剂量、输血支持治疗等方法可以安全度过血液学毒性期。

2 ruxolitinib在MPN中的临床研究结果

MPN是分化相对成熟的一系或多系骨髓细胞克隆增殖所致的一组肿瘤性疾病，临床表现为一种或多种血细胞增生，伴有肝、脾或淋巴结肿大。典型MPN可分为PV、原发性骨髓纤维化（primary myelofibrosis，PMF）、原发性血小板增多症（essential thrombocythemia，ET），随着疾病进展，部分可以转化为其他疾病或各亚型之间相互转化。目前，在PV、ET和PMF中已经发现JAK2突变，特别是JAK2V617F突变。该突变改变了JAK2结构域空间结构，造成JAK2 JH2持续激活。随后多种信号转导通路持续活化，影响细胞因子和生长因子表达，导致多种造血细胞增殖且分化异常，最终发展为MPN［6］。

2.1 在MF患者中的应用

目前，已有大量ruxolitinib在MF患者中疗效和安全性的临床试验，如comfort-Ⅰ、comfort-Ⅱ等。上述两项试验均按照2013年欧洲白血病网（ELN）疗效评价标准，以影像学检查脾脏体积减少≥5%和症状改善作为评估患者治疗反应评效指标［7-9］。comfort-Ⅰ［7］为一项随机对照的临床Ⅲ期试验，共纳入309例MF患者，按照1∶1随机分配到两治疗组。第24周时ruxolitinib组脾脏体积减少≥35%患者比例显著高于安慰剂组（41.9%vs.0.7%，P＜0.010），且ruxolitinib组患者死亡率较安慰剂组低（HR=0.50，95%CI：0.25～0.98；P=0.040），提示ruxolitinib在缩小MF患者脾脏体积、改善MF相关全身症状和延长OS方面均有显著的效果［7-8］。非血液学不良反应在两治疗组发生率相似，常见瘀斑、头晕和头痛（主要为1级或2级），贫血和血小板减少症为最常见的血液学不良反应［7-8］。

comfort-Ⅱ［9］试验则评价了与当前最有效疗法（best availiable therapy，BAT）相比ruxolitinib在MF中的临床疗效，该试验纳入219例MF患者，按照2∶1随机分配到ruxolitinib组和BAT组（又称二线疗法），常见的药物有羟基脲和糖皮质激素。随访数据表明，ruxolitinib组治疗对比BAT组在改善脾肿大和疾病相关症状，提高生存质量方面疗效显著且持久。ruxolitinib组血小板减少症和贫血发生率相对较高，但患者较少因此中止试验（两组中分别有1例患者因血小板减少症而中止），通常可以经剂量调整、红细胞输注等方案纠正。

已知MF驱动突变包括JAK2、MPL和CLAR突变，此外尚存在以上3种突变均阴患者。研究发现，JAK2、MPL和CLAR均阴性的患者OS率较低且白血病转化风险高［10］。对于此类患者，2017年美国国家综合癌症网络（NCCN）指南推荐干细胞移植治疗。

2.2 在PV患者中的应用

response［11］试验是一项评估ruxolitinib在PV患者中疗效和安全性临床Ⅲ期试验，共纳入222例羟基脲耐药或不耐受的晚期PV患者，按照1∶1随机分配至ruxolitinib组（口服10 mg，2次/d，至少32周）或标准疗法（羟基脲、干扰素、沙利度胺等单药疗法）组。由于约40%PV患者有脾脏肿大症状，本试验定义第32周红细胞比容得到控制同时脾脏体积缩小≥35%为主要终点。两组患者评估终点分别为20.9%和0.9%（P＜0.001）。从基线到第32周，JAK2 V617F等位基因负荷在raxditinib组较标准治疗组中位变化明显（-12.2%vs.1.2%）。ruxolitinib在控制血细胞比容、降低脾脏体积、改善PV相关的全身症状和降低JAK2 V617F等位基因负荷方面均优于标准治疗，经过长达80周的随访，羟基脲耐药或不耐受PV患者应用ruxolitinib的疗效和安全性均较好［12］。

表1 ruxolitinib在血液肿瘤中的临床应用

2.3 在ET患者中的应用

majic是一项随机对照临床Ⅱ期试验［13］，比较ruxolitinib组与BAT组在羟基脲耐药或不耐受ET患者中的疗效。主要指标为治疗1年内达到完全缓解（complete response，CR）的比例。随访1年后虽然ruxolitinib组总体症状评分（total symptom score，TSS）下降最大百分比在前12个月内显著高于对照组（32%vs.0，P=0.030），但是在第12个月时患者全身症状反应率在两治疗组之间无显著性差异（29%vs.19%，P=0.370）。该试验提示ruxolitinib组与BAT组在控制血细胞计数、疾病转化、血栓形成或出血等方面无显著性差异，仅在治疗部分ET的相关全身症状，如瘙痒、肌肉酸痛、盗汗等方面效果更佳。

2.4 ruxolitinib在MPN治疗中的耐药性

JAK2抑制剂是改善MPN患者预后较为重要的治疗方法。有研究表明，ruxolitinib在改善患者的全身症状、减少脾脏大小和降低细胞因子风暴等方面具有显著疗效。有文献报道上述症状可能由于遗传因素或JAK2抑制剂的耐药机制［7-9，14］。有体外实验发现，JAK2V617F阳性细胞中出现5个非同义突变：Y931C、G935R、R938L、I960V和E985K。上述点突变影响了患者对ruxolitinib的敏感性，并且还显示出对其他JAK2抑制剂如CYT-387、TG101348、AZD1480和CEP701的交叉耐药性［15］。然而，在接受JAK2抑制剂治疗的患者中尚未发现上述突变。Koppikar等［14］研究表明，JAK2、JAK1或TYK2的异源二聚化作用，可再次激活JAK/STAT途径，进而抵抗由JAK2抑制剂引发的细胞凋亡作用，这一现象在细胞系、小鼠模型和应用ruxolitinib治疗的患者样本中均可见。

研究发现，长期应用JAK2抑制剂可使JAK2稳定激活，并增加JAK2 mRNA表达，促进异源二聚体的形成，而移除JAK2抑制剂则会导致耐药的JAK2V617阳性细胞重新敏感化，这表明JAK2抑制剂耐药的患者在停药一段时间后可能会对相同的或其他JAK2抑制剂有所反应［16］。为解决ruxolitinib耐药问题，有研究报道，Hsp90抑制剂可促进JAK2降解，对耐药MPN患者具有潜在作用［17］。另一种方法为使用Ⅱ型JAK2抑制剂（如BBT-594），其具有对JAK2非活性构象的约束能力，抑制JAK2V617持续阳性的细胞发出突变信号［18］。

3 ruxolitinib在其他血液肿瘤中的应用

3.1 ruxolitinib在白血病中的临床研究

在急、慢性骨髓恶性肿瘤中已经发现JAK2突变和JAK/STAT通路异常激活以及JAK2融合转录物［19］。Kong等［20］一项临床前试验提出，对于Ph阳性的急性淋巴细胞白血病（philadelphia chromosome positive acute lymphoblastic leukemia，Ph+ALL）患者，同时降低BCR-ABL和JAK2活性可以抑制白血病细胞增殖。另有文献报道，应用JAK抑制剂可增加Ph+ALL患者对伊马替尼的敏感性，提示ruxolitinib和伊马替尼（TKI抑制剂）联用可能对难治性Ph+ALL有益［21］。Malinge等［22］研究发现，患有B细胞前体急性淋巴细胞白血病的唐氏综合征患儿存在JAK2突变，并诱导JAK-STAT激活和细胞增殖，提示ruxolitinib将在预防唐氏综合征患儿发生Ph-ALL具有运用潜力。目前，尚无ruxolitinib在成人Ph-ALL中的临床应用报道。还有研究报道了ruxolitinib在复发难治性白血病中的临床应用，38例患者中3例达到CR，3例发生1～2级不良反应，提示ruxolitinib单药用于治疗复发难治性白血病效果欠佳，可能需要联合针对其他路径的靶向药物［23］。

3.2 ruxolitinib在HL中的临床研究

HL患者中发现存在JAK2易位和扩增，JAK2转录水平上调和STAT6持续激活，导致肿瘤细胞异常增殖［24］。小鼠体外实验证明，ruxolitinib显著抑制了持续激活的JAK2信号，并诱导体外细胞增殖受抑和程序性死亡受体增加［25］。一项多中心临床Ⅱ期试验研究了ruxolitinib在复发难治性HL中的疗效，评估终点为6个周期后患者总体反应率（overall response rate，ORR）［26］。结果显示，ORR为9.4%，评效为部分缓解（partial response，PR），90%CI：2.6%～22.5%，患者B症状均有不同程度缓解，但不良反应发生率较高（14例患者共发生40项不良反应）。尽管该试验疗效并不显著，但其支持ruxolitinib应用到部分HL患者中，提示未来联合疗法可能会进一步增强治疗效果。

3.3 ruxolitinib在移植物抗宿主病中的临床研究

JAK1/JAK2信号途径在介导炎症反应和组织损伤等病理过程中发挥作用，其中IL-2、IL-4和IL-7等细胞因子通过介导JAK1磷酸化，并激活T细胞，导致移植物抗宿主病（graft verse host disease，GVHD）发生［27］。体外实验发现，JAK1/JAK2抑制剂可以减少小鼠效应T细胞增殖，降低血清中促炎细胞因子水平，提高急性GVHD小鼠存活率［28］。一项关于ruxolitinib在激素耐药的急、慢性GVHD中的疗效回顾性研究显示，两个治疗组ORR相近（81.5%vs.85.4%）。常见不良反应为血细胞减少症和巨细胞病毒激活，为ruxolitinib作为激素耐药的GVHD患者二线治疗药物提供依据［29］。另外一项前瞻性试验评价了ruxolitinib联合糖皮质激素治疗在激素耐药的急、慢性GVHD中的疗效和安全性，并探讨糖皮质激素对ruxolitinib药代动力学的影响，目前正在开展，尚无具体数据报道［30］。

3.4 ruxolitinib在MM中的临床研究

JAK-STAT通路在MM的发病机制中同样发挥重要作用。MM的疾病特点为骨髓中的浆细胞积聚，造血功能受损，并导致溶解性骨破坏。骨髓的微环境为恶性克隆的增殖和扩散提供了必要的支持。MM细胞的生存、生长和药物敏感性受到与骨髓基质细胞相互作用的影响。研究表明，多发性骨髓瘤细胞和骨髓基质细胞之间的相互作用诱导了生长趋化因子和细胞因子的升高。其中，IL-6（B细胞的末端分化所必需的细胞因子）被认为在MM的发病机制和恶性增殖中发挥重要作用［31］。IL-6与IL-6受体刺激细胞结合的信号转导链启动，至少需要2个细胞内信号通路，即JAK/STAT3和Ras/MAPK途径。研究发现，IL-6受体拮抗剂、JAK抑制剂抑制IL-6R/STAT3途径，可以诱导人类骨髓瘤细胞株凋亡［32］。

3.5 ruxolitinib在HPS中的临床研究

HPS为一种免疫紊乱，产生大量炎症细胞因子，导致临床综合征，具有临床表现错综复杂、死亡率较高等特点。传统的HPS治疗方案包括：地塞米松、环孢素、依托泊苷和丙种球蛋白等疗法。

HPS小鼠模型实验发现，ruxolitinib可抑制信号转导和转录激活依赖基因表达，为其作为减轻HPS中细胞因子驱动的高炎症反应靶向药物提供了依据［33］。ruxolitinib在HPS中的临床研究目前报道较少，1例难治继发性HPS患者应用ruxolitinib作为挽救性治疗后，血清炎症标志物，如血清铁蛋白、乳酸脱氢酶、纤维蛋白原等均得到改善，全血细胞减少症无复原的迹象［34］。另外，治疗重症继发性HLH的病例报道中，患者表现出良好的临床症状，检验指标得到改善，为探索一线治疗重症继发性HPS提供了新的方向［35］。

4 结语

综上所述，通过JAK抑制剂抑制JAK/STAT信号转导通路，已经成为治疗部分血液肿瘤的有效途径。ruxolitinib作为一种新型JAK1/JAK2抑制剂已在骨髓增殖性肿瘤的治疗中取得了较好的疗效，但在白血病、MM和HPS中的研究较少。其次，随着ruxolitinib在血液系统肿瘤中的广泛应用，部分长期用药患者存在耐药现象。另外，在不同疾病中，还要不断优化JAK1/JAK2抑制剂的适合人群、用药剂量和联合用药等，期待上述问题在未来均能获得突破。

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