56例多发性骨髓瘤患者自体外周血造血干细胞动员方案的临床分析*

多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一种浆细胞恶性疾病，目前已成为血液系统第二常见的恶性肿瘤，约占血液肿瘤的10%～15%，全部恶性肿瘤的1%［1］。虽然硼替佐米和来那度胺等新型药物的临床应用明显改善了MM患者的预后，但是自体外周血造血干细胞移植（autologous peripheral blood stem cell transplantation，APBSCT）在年龄≤65岁MM患者一线治疗中仍为主要方法［2-3］。能否采集到足够的自体外周血造血干细胞（peripheral blood stem cell，PBSC）是APBSCT的关键。为寻找效果更佳的动员方案，本研究回顾性比较采用化疗联合粒细胞集落刺激因子（granulocyte colony stimulating factor，G-CSF）与化疗联合G-CSF和粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（granulocyte-macrophage colony stimulating factor，GMCSF）方案动员采集PBSC的56例MM患者治疗效果并进行分析。

1 材料与方法

1.1 病例资料

回顾性分析2008年5月至2016年7月天津医科大学肿瘤医院血液科行APBSCT的MM患者56例。根据动员方案的不同分为两组：一组为36例化疗联合G-CSF患者；另一组为20例化疗联合G-CSF和GM-CSF患者。其中男性37例，女性19例；中位年龄为55（35～66）岁。所有患者均行骨髓穿刺、血/尿免疫固定电泳、免疫球蛋白测定、血生化、影像学等检查进行确诊和临床分期。23例患者行分子生物学及细胞遗传学检查。依照R-ISS分期标准，Ⅰ期7例，Ⅱ/Ⅲ期45例，其余4例分期不详。明确诊断到动员的中位时间为6（3～87）个月。动员前诱导化疗方案含烷化剂29例，无烷化剂治疗史27例。所有患者行干细胞移植前均达部分缓解（partial response，PR）或完全缓解（complete response，CR），移植前所有患者行骨髓活检及骨髓涂片检查证实骨髓增生正常，移植前均排除外感染的可能。基本临床资料见表1。

1.2 方法

1.2.1 动员方案 51例患者动员方案为COEP，具体用药及剂量为：环磷酰胺2.5～3.0 g/m2d1～2，依托泊苷100 mg d1～5，长春地辛4 mg d1，泼尼松100 mg d1～5。其余5例采用治疗MM有效的化疗方案，适当增加剂量。当白细胞降至低谷，给予动员剂皮下注射至干细胞采集结束。化疗联合G-CSF组：GCSF 10 μg·kg-1·d-1；化疗联合G-CSF和GM-CSF组：G-CSF 5 μg·kg-1·d-1，GM-CSF 5 μg·kg-1·d-1。

1.2.2 PBSC采集 当患者WBC升高至4.0×109/L以上时采集单个核细胞。根据血常规结果和获得的CD34+细胞情况，连续采集1～2天。PBSC采集全部使用美国Baxter CS3000 plus血细胞分离机，常规采用ACD抗凝。每次循环量8 000～12 000 mL。采集后记录单核细胞（mononuclear cell，MNC）和CD34+细胞数量。获得的CD34+细胞数≥2×106/kg判定为采集成功。

表1 56例MM患者的基本临床资料 n（%）

1.2.3 PBSC冻存和回输 将所采集的造血干细胞（hematopoietic stem cell，HSC）样品根据MNC计数结果向干细胞液中加入保护剂，浓度为5%二甲基亚砜，3%羟乙基淀粉和人血清蛋白调整细胞浓度为（8.0～29.9）×107/mL，不经程序降温，直接置于-80℃冰箱冻存。干细胞回输在预处理结束后24～36 h进行，将冻存干细胞直接从-80℃冰箱取出，在水浴40～42℃快速解冻后立即快速回输。PBSC回输后开始使用G-CSF 10 μg·kg-1·d-1促进造血重建。

1.2.4 预处理方案 所有患者均采用马法兰（200mg/m2）方案行预处理，其中6例患者联合应用硼替佐米（1.3mg/m2，移植的-6、-3、+1、+4 d）。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。每项资料情况先进行描述性分析，不符合正态分布的数据采用中位数描述。单因素分析和组间数据比较采用秩和检验、Mann-WhitneyU检验或Kruskal-WallisH检验。多因素分析采用二项分类Logistic回归分析。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 PBSC动员及采集效果

关于PBSC采集的时机有不同的标准，临床多以外周血WBC＞5×109/L或用细胞刺激因子第5天为开始采集的标准。本研究所有患者采集前外周血WBC计数均＞10×109/L，多数患者于动员剂应用5天后行PBSC采集。56例患者共采集65次，动员后获得MNC中位数为7.30（1.46～19.78）×108/kg，CD34+细胞中位数为2.09（0.43～7.15）×106/kg，采集成功率为57.1%（32/56）。

2.2 影响HSC采集结果的单因素分析

2.2.1 性别、ISS分期、R-ISS分期及不同动员方案对患者PBSC采集的影响 56例患者中，男性患者采集CD34+细胞数及采集成功率均高于女性患者（P=0.020和P=0.028）；ISS分期Ⅰ/Ⅱ期（22例）最终采集成功率明显高于Ⅲ期（34例）（P=0.047）；52例患者均有RISS分期资料，其中Ⅰ期7例，Ⅱ/Ⅲ期45例，Ⅰ期采集MNC数和最终采集成功率明显高于Ⅱ/Ⅲ期患者（P=0.002和P=0.026）；化疗联合G-CSF组（36例）和GMCSF组（20例）患者采集MNC数、首次采集和最终采集成功率均明显优于化疗联合G-CSF组（36例）（P＜0.001，表2～5）。

表2 性别对造血干细胞采集的影响

表3 lSS分期对造血干细胞采集的影响

表4 R-lSS分期对造血干细胞采集的影响

表5 动员方案对造血干细胞采集的影响

2.2.2 其他临床资料对患者PBSC采集的影响 56例患者根据年龄、疾病类型、DS分期、动员前化疗次数、有无烷化剂治疗史、动员前疾病缓解状态、确诊到动员间隔时间分组比较患者所获得MNC数、CD34+细胞数及采集成功率，结果显示各组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 影响PBSC采集结果的多因素分析

以PBSC采集结果（成功/失败）为因变量，性别（男性/女性）、ISS分期（Ⅰ期+Ⅱ/Ⅲ期）、R-ISS分期（Ⅰ/Ⅱ期+Ⅲ期）、不同动员方案（化疗联合G-CSF/化疗联合G-CSF和GM-CSF）为协变量，采用二项分类Logistic回归分析。结果显示：不同动员方案对PBSC采集结果具有显著影响（OR=12.009，95%CI：1.961～73.537；P=0.007）；而性别、ISS分期及R-ISS分期对HSC采集结果无影响（P＞0.050，表6）。

2.4 不良反应及合并症

无1例患者发生移植相关性死亡。动员期间，3例采集前有肌肉酸痛、骨骼胀疼感；4例伴有头痛，但可耐受；1例出现皮肤散在出血点；4例体温升高，1例合并轻微肺感染；2例有轻度腹泻，几乎所有患者均出现不同程度恶心、呕吐、食欲减低、乏力症状，给予对症支持及抗感染治疗后上述症状均消失。

2.5 APBSCT后造血功能重建情况

所有患者移植后均获得造血重建，且不同动员方案之间相比较，回输后发热时间、回输后抗生素应用时间、造血重建时间差异均无统计学意义（P＞0.05，表7）。

表6 影响造血干细胞采集成功与否的多因素分析

表7 不同动员方案造血干细胞回输后造血功能重建差异性比较

3 讨论

近年来，虽然10余种获美国食品药品监督管理局（FDA）批准的新药在MM应用使其治疗取得飞速进展，明显延长患者的生存期［4-5］。但是，大量研究表明APBSCT仍然是适合移植患者的标准一线巩固治疗方案［6-7］。动员采集足够的CD34+细胞是APBSCT治疗的关键，国内外学者大多认为输注CD34+细胞数≥2×106/kg是行单次APBSCT较为安全的界限值［8-9］。根据Mayo Clinic标准，将获得CD34+细胞数≥2×106/kg定义为采集成功，反之为采集失败［10］。而临床上MM患者仍存在贫动员问题，即在HSC动员过程中不能成功动员足够的HSC到外周血，导致不能采集足够数量的HSC供移植使用［11］。为了寻找更佳的动员方案，减少患者多次采集的不便和节省患者的治疗费用，本研究回顾性分析不同方案（化疗联合G-CSF/化疗联合G-CSF和GM-CSF）动员采集HSC的效果和造血重建情况。

56例MM患者总体采集的成功率为57.1%。男性采集获得CD34+细胞数和干细胞采集成功率明显优于女性（P=0.020和P=0.028）。原因可能与多数女性31.6%（6/19）动员前已行较多次（≥6次）化疗且确诊至动员时间间隔较长两项因素同时存在有关。因为长疗程化疗损伤较多HSC，不利于骨髓正常HSC增殖和释放［12］。ISS分期Ⅰ+Ⅱ期患者采集CD34+细胞成功率优于Ⅲ期（P=0.047），且加入遗传学资料和LDH后的R-ISS分期中，采集MNC数和采集成功率明显高于R-ISS分期Ⅱ/Ⅲ期患者（P=0.002和P=0.026），这一现象可能与分期较晚的患者常伴有更严重的肿瘤负荷、更广泛的靶器官受累有关［13］。另外，分期较晚的患者在实施动员采集前可能接受了较多次数的化疗，对干细胞采集产生不利影响。比较两个分期系统对采集成功率的影响发现，包含更能反映肿瘤本身特点的分期对采集成功与否的影响更为明显，提示过高的肿瘤负荷及存在不良预后因素对于干细胞采集是不利因素。因此，治疗前对患者疾病全面评估可以更好地预测动员采集干细胞的效果。同时，本研究发现年龄、疾病类型、DS分期、动员前化疗次数、烷化剂治疗史、动员前疾病缓解状态和确诊到动员间隔时间对患者HSC采集无明显差异，这可能与本研究为回顾性研究，且病例样本量较小有关。无论单因素还是多因素分析，化疗联合GCSF和GM-CSF组采集CD34+细胞成功率均明显优于化疗联合G-CSF组（P＜0.001和P＜0.007）。可能是因为GM-CSF是作用于不同阶段造血细胞的一种细胞因子，能刺激祖细胞的增殖分化［14］。Stadtmauer等［15］联合应用G-CSF和GM-CSF动员PBSC，测定CFUGM和CD34+细胞的基础含量，分别与单用G-CSF或GM-CSF进行对比，结果G-CSF组和GM-CSF组的CFU-GM含量均增加24～31倍，而G-CSF联合GMCSF组CFU-GM含量增加68～80倍。提示G-CSF和GM-CSF对造血祖细胞的增殖有协同作用。本研究证实G-CSF联合GM-CSF可高效动员MM患者更多的HSC。

在本研究中，化疗联合G-CSF组与化疗联合GCSF和GM-CSF组在造血重建和移植后发热、抗生素应用方面比较差异均无统计学意义。说明使用GMCSF在保证干细胞采集数量的同时，对其质量未造成影响，从而保证了造血重建的时间。总之，本研究对MM采用不同动员剂的动员效果进行比较，发现GCSF联合GM-CSF较单用G-CSF可以更高效地动员HSC，既减少患者多次采集干细胞的身心痛苦，又可以节省患者的治疗费用，但是更为明确的影响因素及动员效果分析还亟需大样本、前瞻、对照性临床研究的验证。

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