肥厚型梗阻性心肌病药物治疗患者新发心房颤动危险因素分析

张俊蒙 张宇晨 郭德天 梁卓 尹毅 张猛 何继强 姜腾勇

肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy, HCM)是一种常见的与遗传相关的心血管疾病，人群发病率约0.2%[1]。根据左室流出道有无梗阻可分为梗阻性和非梗阻性HCM。心房颤动(AF)是HCM中最常见的持续性心律失常，发生率约20%，AF 在HCM发病率是同龄普通人群的4～6倍[1]。HCM合并AF患者死亡率明显增加[2]。系统回顾性研究发现HCM患者AF与左房(LA)直径相关[3]，Guttmann等[4]回顾性分析发现HCM患者新发AF与左房内径(LAD)、年龄、女性以及心功能(NYHA)分级相关。但目前，国内外有关肥厚型梗阻性心肌病(HOCM)患者新发AF危险因素的前瞻性研究尚不多见。

笔者长期随访无AF病史HOCM患者，研究新发AF情况及其危险因素，以期为进一步HOCM患者新发AF的机制研究提供线索。

1 资料与方法

1.1研究对象

2000年1月至2014年12月入选的HOCM患者。入选标准：① 男女不限，年龄18～80岁；② 临床上有晕厥、心绞痛或心功能不全症状；③ 心脏超声间隔舒张期厚度≥15 mm，SAM征阳性，④ 连续多普勒检测静息左室流出道压力阶差(LVOTPG)≥30 mmHg和/或激发状态≥50 mmHg; ⑤ 仅接受药物治疗的患者。 排除标准：① 有AF病史者；②行肥厚室间隔消融/外科手术者；③ 不能完成随访或资料不全者；④ 急性心功能不全、严重肝肾功能不全、感染等。按随访期间是否新发AF，分为AF组和无AF组。

1.2研究方法

1.2.1信息记录及随访方式 所有入选患者记录性别、年龄、家族史、并存疾病(冠心病、高血压、糖尿病、AF)、临床症状(心绞痛、心悸、晕厥史)和超声心动图指标及治疗情况。制定随访记录表，主要随访内容为生存状态、是否新发AF等。随访时间间隔为3～6个月。所有患者通过门诊及电话联系获取资料。

1.2.2研究终点 随访期间新发AF。新发AF的诊断标准：入选时无AF病史，在随访期间12导联心电图和/或24(或48) h动态心电图记录到AF。

1.3统计方法

2 结果

2.1一般临床资料

147例HOCM患者入选,入选时一般临床特征：男78例(53.1%)，年龄(54.3±14.4)岁，体重指数(BMI)(25.5±3.7)kg/cm2;左室射血分数(LVEF)0.69±0.10， 左房内径(LAD)(39.6±7.0)mm，左室舒张末内径 (LVEDD)(43.1±5.3)mm， 室间隔厚度(IVSPT)(20.6±5.3)mm;收缩压(SBP)(124.1±17.3)mmHg， 舒张压(DBP)(75.8±10.3)mmHg; 合并高血压62例(42.9%)，合并冠心病5例(3.4%)，合并糖尿病2例(1.3%)。通过(4.5±3.3)年、最长达13年随访，新发AF患者27例，占18.4%。

2.22组患者临床资料比较

与无AF组比较， AF组LAD明显大，两组患者年龄、身高、体重、BMI、LVEF、IVSPT、DBP、SBP、性别，高血压史、冠心病史、糖尿病史及临床用药等无差异(P均>0.05)。见表1。

2.3LAD对新发AF的影响

为进一步明确LAD对HOCM患者新发AF的影响，根据LAD大小，将患者分为两组，LAD>45 mm组和对照组(LAD≤45 mm)[5]，LAD>45 mm组23例(15.6%)，对照组124例(84.4%)； 并对两组患者进行13年的随访。Kaplan-Meier生存分析显示LAD>45 mm组患者累积新发AF率高于对照组(Log-Rankχ2=28.00,P=0.000, 图1)。

3讨论

HCM患者中AF发病率显著升高[1]，后者可增加HCM患者心力衰竭恶化和缺血性卒中风险，所以HCM患者新发AF的发病与机制研究倍受关注。本研究所纳入147例HOCM患者，均无AF病史，仅接受规律药物治疗。在平均(4.5±3.3)年，最长达13年的随访中发现新发AF率为18.4%，与Guttmann等[4]纳入7个中心4 248例HCM患者17.4%的新发AF率相似；而普通人群中年龄小于65岁AF发病率仅为1%[6]。

本研究发现： 新发AF患者LAD显著大，这一结果与已报道结果一致[3, 7]。尽管研究显示HCM患者AF与年龄相关[7]，而且新近回顾性研究发现年龄是新发AF危险因子 [相对危险度(HR)，1.23][4]；但本研究显示新发AF组与对照组之间，年龄无差异。分析可能原因： Olivotto 等[7]的研究对象是以社区人群为基础连续纳入的HCM患者，而本研究对象选择更为严格(均无AF病史，仅接受药物治疗的HOCM患者)；除此以外，可能还存在入院率偏倚。

表1 两组临床资料比较

注：BMI=体重指数；LVEF=左室射血分数；LAD=左房内径；LVEDD=左心室舒末内径；IVSPT=室间隔厚度; SBP=收缩压；DBP=舒张压；CCB=钙通道阻断剂

LAD=左房内径；HOCM=肥厚型梗阻型心肌病

Olivotto 等[7]发现LAD> 45 mm与新发AF风险相关，欧洲心脏病协会指南[5]明确提出对于LAD>45 mm的HCM患者每6～12个月行48 h动态心电图监测。 为了进一步明确LAD对新发AF的影响，我们取LAD是否大于45 mm为截点，将患者分为两组，并对随访结果进行Kaplan-Meier生存分析，结果显示LAD>45 mm组患者累积新发AF率显著高于对照组(P=0.000)。本研究显示接受药物治疗的HOCM患者其LAD增大是新发AF的危险因素。HOCM患者由于左室心肌肥厚、流出道梗阻、左室舒张功能不全、二尖瓣返流等因素，使LAD增加；同时，左房纤维化进一步加重LAD增加和功能损害；进而导致左房结构和电重塑，最终导致AF。

1 Macintyre C, Lakdawala NK. Management of atrial fibrillation in hypertrophic cardiomyopathy[J]. Circulation,2016,133(19):1 901

2 宋月洁，韩智红. 肥厚型心肌病与心房颤动[J]. 心肺血管病杂志,2012(06):765

3 Guttmann OP, Rahman MS, O′Mahony C, et al. Atrial fibrillation and thromboembolism in patients with hypertrophic cardiomyopathy: systematic review[J]. Heart,2014,100(6):465

4 Guttmann OP, Pavlou M, O′Mahony C, et al. Predictors of atrial fibrillation in hypertrophic cardiomyopathy[J]. Heart,2017,103(9):672

5 Elliott PM, Anastasakis A, Borger MA, et al. 2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy: the Task Force for the Diagnosis and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy of the European Society of Cardiology (ESC)[J]. Eur Heart J,2014,35(39):2 733

6 January CT, Wann LS, Alpert JS, et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society[J]. J Am Coll Cardiol,2014,64(21):e1

7 Olivotto I, Cecchi F, Casey SA, et al. Impact of atrial fibrillation on the clinical course of hypertrophic cardiomyopathy[J]. Circulation,2001,104(21):2 517