目标导向液体治疗对老年结肠癌手术患者肠胃功能恢复及血流动力学的影响*

邹丽丽，孟尽海，王文娟，王志华，李 银

（宁夏医科大学总医院麻醉科，宁夏 银川 750001）

结肠癌手术可有效延长患者生存期，但由于手术创伤大，破坏肠道黏膜屏障、微生态系统等，可引起肠道功能紊乱和全身严重反应，加之老年患者对手术耐受性差，围术期不良事件风险相对较高[1]。液体治疗是改善围术期患者组织灌注和稳定生命体征的重要治疗措施，传统液体治疗方案虽可有效维持心血管系统稳定性，但治疗方案标准不一，灌注不足可导致患者组织供血、供氧不足，进而损伤组织及器官，诱发急性肺水肿等并发症，且随着神经阻滞的镇痛效果逐渐消失，易导致液体治疗超负荷，可致使患者体质量增加及术后死亡风险增高[2]。因此，临床优化围手术期液体治疗方案利于患者预后。围术期目标导向液体治疗（goal－directed fluidtherapy，GDFT）可满足个体化、疾病种类及时间差异化的补液需求，提高围术期患者血流动力学稳定性，降低因循环容量不足或过量造成的术后并发症及死亡风险，从而改善患者预后[3]。本研究中观察了结肠癌手术期老年患者实施GDFT对术后肠胃功能恢复及血流动力学的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：经病理学及影像学诊断，均为原发性、非转移性结肠癌，符合结肠癌根治术指征；年龄65～82岁；符合美国癌症联合委员会（AJCC）分期标准中Ⅱ～Ⅲ级标准；随访资料完整；均符合赫尔辛基宣言中医学研究基本原则。

排除标准：外周血管疾病；严重贫血；凝血功能障碍；动脉置管禁忌证；精神障碍或认知功能不全；重要脏器器质性病变；应用呼吸末正压通气治疗（PEER）。

病例选择与分组：选择我院2015年5月至2017年5月拟行结肠癌根治术的老年患者104例，按照随机数字表法分为常规组和GDFT组，各52例。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较（n＝52）

1.2 方法

1.2.1 麻醉

术前1 d，两组患者均行常规胃肠道准备，术前12 h禁食，术前8 h禁饮。进入手术室后，应用TOF－Watch SX Monitor型多功能监护仪（美国欧加农制药有限公司）密切监视患者心电图（ECG）、指尖血氧饱和度（SpO2）及心率（HR），在局部麻醉下实施左侧桡动脉穿刺置管检测平均动脉压（MAP）。在多普勒超声显示及指导下建立颈内静脉置管，监测微截流（Flotrac/Vigileo）监测系统上相关血流动力学指标，两组患者均行气管内插管静吸复合全身麻醉。麻醉诱导：静脉注射0.06 mg/kg咪达唑仑 ＋ 0.3 mg/kg依托咪酯 ＋4 μg/kg枸橼酸舒芬太尼注射液＋0.2 mg/kg注射用苯磺酸顺阿曲库胺，借助视频喉镜辅助完成气管插管，连接Aestiva/5Compact 7100型麻醉呼吸机（美国 GE－Datex Ohmeda公司），调整呼吸机相关参数，如潮气量在8～10 mL/kg，呼吸频率在10～12次/分，吸入氧体积分数为 100%。采用2.5～3.5 g/mL血浆靶质量浓度的丙泊酚＋2～4 ng/mL效应室靶质量浓度的瑞芬太尼维持麻醉，每次术中给予顺苯磺酸阿曲库铵0.01 mg/kg维持肌松。

1.2.2 液体治疗

两组患者均使用8 mL/（kg·h）复方氯化钠注射液（陕西必康制药有限公司，国药准字H61023128，规格为每瓶500 mL）连续输液补充术中所失液体量。常规组依据MAP、中心静脉压（CVP）及尿量给予传统输液方案，当MAP 在 65mmHg（1mmHg＝0.133kPa）及以上，CVP 在 8～10 cmH2O（1 cmH2O ＝0.098 kPa）及尿量在 1 mL/（kg·h）及以上，无需补液；当MAP在65 mmHg及以下，且CVP不足8 cmH2O，则给予500 mL复方氯化钠溶液治疗；当65 mmHg及以下，或CVP不足8 cmH2O，满足一个及以上条件者，则给予250 mL羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液（山东洁晶药业有限公司，国药准字H20113271，规格为每瓶250 mL∶羟乙基淀粉130/0.415 g与氯化钠2.25 g）治疗，若仍未达到治疗目的，则加予胶体治疗；若CVP超过12 cmH2O，且MAP在65 mmHg及以下，则给予100 μg盐酸去氧肾上腺素注射液（上海禾丰制药有限公司，国药准字H31021175，规格为每支1 mL∶10 mg）治疗。

GDFT 组依据心脏指数（CI）、平均动脉压（MAP）、每搏量输出量指数（SVI）及每搏输出量变异度（SVV）数值给予 GDFT，当 CI在 2.5 L/（min·m2）及以上、MAP 在65 mmHg及以上、SVI在 35 mL/m2以上时，无需给予液体治疗；当 CI在 2.5 L/（min·m2）以下、SVI不足35 mL/m2时，密切监察 SVV数值。SVV不足 10%时立即给予羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液250 mL＋盐酸多巴酚丁胺注射液（湖南科伦制药有限公司，国药准字 H43020080，规格为每支 2 mL ∶20 mg）40 mg。当SVV在12%以上给予复方乳酸钠葡萄糖注射液（江苏正大天晴药业股份有限公司，国药准字H32026388，规格为每瓶 500 mL）500 mL；当单纯 SVI不足 35 mL/m2，给予羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液250 mL；当CI不足 2.5 L/（min·m2）、SVI不足 35 mL/m2时，给予多巴酚丁胺。

两组患者术中均给予常规保温处理，如持续加温装置、采用保暖毯等保障患者体温＞36℃；针对术中出血量＞血容量的25%或血细胞积压＜25%的患者，需给予输血治疗；围麻醉期，密切监测脑电双频指数，保持患者麻醉深度在40～49之间。

1.3 观察指标

血流动力学指标：观察患者术前建立监测后（T1）、手术开始（T2）、术中 1h（T3）、术毕（T4）4 个时刻 Flotrac/Vigileo监测系统上 MAP，CVP，CI及心输出量（CO）变化。

临床指标：观察并记录两组患者围术期总输液量、尿量、失血量、血管活性药物使用率，对比两组患者术后排气时间及住院时间。

生化指标：采集两组患者各时刻的空腹外周静脉血5 mL，静置 30 min，以 3 000 r/min的速率离心 10 min后静置分装，并放置－70℃保存待检；采用酶联免疫（ELISA）法及配套试剂盒检测血清中甘丙肽（galanin，GAL）、神经营养因子 －3（neurotrophin－3，NT －3）、二胺氧化酶（diamine oxidase，DAO）和 D －乳酸（D －lactic acid，DLC）水平。

并发症：观察两组患者术后住院期间并发症发生情况。

1.4 统计学处理

应用SPSS 19.0统计学软件分析。计量资料以表示，组间数值应用独立样本 t检验，两时刻数值采用配对 t检验，应用重复测量方差分析检验多个时刻数值；计数资料以例或百分率表示，采用 χ2检验或Fisher精准概率检验法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表2至表5。

表2 两组患者各时刻血流动力学指标比较（，n＝52）

表2 两组患者各时刻血流动力学指标比较（，n＝52）

注：与本组 T1时刻比较，aP＜0.05；与常规组同时点比较，bP ＜0.05。表 3同。

组别GDFT组时点T1 T2 T3 T4 F值P值常规组T1 T2 T3 T4 F值P值MAP（mmHg）82.26 ±6.57 86.84 ±4.58ab 87.56 ±5.45ab 91.02 ±5.25ab 17.051＜ 0.001 83.84 ±7.68 84.25 ±6.97 84.94 ±5.25 87.68 ±6.68a 3.459 0.017 CVP（cmH2O）6.61 ± 1.24 7.61 ± 1.12ab 8.21 ± 1.34ab 8.79 ± 1.21ab 29.791＜ 0.001 6.64 ± 1.21 7.01 ± 1.09 7.12 ± 1.68 7.94 ± 1.67a 7.565＜ 0.001 CI[L/（min·m2）]3.13 ±0.38 3.45 ± 0.48ab 3.52 ± 0.41ab 4.12 ± 0.61ab 38.804＜0.001 3.12 ± 0.39 3.16 ±0.41 3.25 ± 0.42 3.76 ±0.58a 21.980＜0.001 CO（L/min）5.13 ± 0.21 5.34 ± 0.42ab 5.54 ± 0.46ab 6.21 ± 0.51ab 65.717＜ 0.001 5.12 ± 0.24 5.17 ± 0.31 5.31 ± 0.29a 5.79 ± 0.34a 55.026＜ 0.001

表3 两组患者生化指标水平比较（，n＝52）

表3 两组患者生化指标水平比较（，n＝52）

组别G D F T组时点T 1 T 2 T 3 T 4 F值常规组P值T 1 T 2 T 3 T 4 F值P值N T －3（p g/m L）7 1 6.9 4 ± 1 2 5.8 6 8 1 4.5 5 ± 1 3 5.1 4 ab 8 7 2.2 4 ± 1 3 0.5 7 ab 8 3 2.5 7 ± 1 2 5.7 3 ab 1 3.5 2 4＜ 0.0 1 7 1 9.2 5 ± 1 2 8.9 4 7 6 2.1 2 ± 1 3 1.8 6 a 8 1 0.2 5 ± 1 3 5.2 3 a 7 7 2.5 4 ± 1 2 8.2 5 a 4.2 3 7 0.0 0 6 G A L（p g/L）7 1.1 4 ±1 0.2 6 7 4.5 6 ±9.2 8 ab 7 7.2 5 ±9.2 9 ab 8 0.6 4 ±9.3 3 ab 9.2 6 6＜0.0 1 7 1.2 5 ±1 0.2 1 7 8.9 5 ±9.3 8 a 8 2.6 5 ±9.4 5 a 8 5.5 8 ±9.2 9 a 2 1.6 1 3＜0.0 1 D A O（n g/m L）1 0 0.5 4 ±2 4.8 5 1 0 9.7 6 ±2 5.5 7 ab 1 2 1.5 4 ±2 8.5 7 ab 1 3 2.5 7 ±2 9.5 6 ab 1 3.6 5 3＜0.0 1 9 7.8 9 ±2 3.9 5 1 2 3.1 5 ±2 5.4 4 a 1 5 6.8 8 ±5 1.2 4 a 1 9 8.5 4 ±5 6.5 4 a 5 6.1 2 4＜0.0 1 D L C（μ g/m L）3.2 4 ±1.1 7 3.6 8 ±0.8 9 ab 4.5 9 ±1.0 6 ab 5.0 4 ±1.3 5 ab 2 7.6 1 4＜ 0.0 1 2.8 9 ±1.1 2 4.2 1 ±1.4 2 a 6.9 4 ±1.8 7 a 8.7 5 ±2.6 4 a 1 0 5.7 6 8＜ 0.0 1

3 讨论

GDFT属于围手术液体管理优化治疗方案，重视并满足围手术期患者体液治疗的个体化需求，可促进患者机体微循环及组织灌注，从而达到最大程度优化患者机体氧合状态、改善预后的治疗目的[4]。临床指导GDFT常用参量有 CVP，CI、MAP，SVI等，近年研究发现，SVV作为预测胃肠手术GDFT患者有效监测参量，具有较高的灵敏度及特异度，可有效避免潜在容量不足或过量风险，有效实现个体化补液治疗，降低患者并发症发生风险[5]。本研究中应用GDFT治疗围结肠癌手术期老年患者，以 CI在 2.5 L/（min·m2）及以上、MAP 在65mmHg及以上、SVI在 35mL/m2以上，10%≤SVV≤12%为靶向液体复苏指导目标，发现T2，T3及T4时刻MAP，CVP，CI及CO数值均高于经传统补液治疗的同病患者，说明GDFT可有效避免血流动力学出现较大波动，有效维持其稳定性，从而促使患者氧合状态达到最优化。

表4 两组患者术中液体出入量及血管活性药物使用情况比较（n＝52）

表5 两组患者术后并发症发生情况比较[例（%），n＝52]

传统液体治疗极易导致围手术期患者补液量过多，致使患者排尿量增加，可有效反映患者发生容量超负荷，从而促进血管扩张，减弱外周血管阻力，造成心脏前负荷致使心功能紊乱，从而影响血管活性药物的使用情况[6]。本研究结果显示，GDFT组治疗后的总输液量、尿量、失血量较常规组偏少，血管活性药物使用率较常规组偏高，提示GDFT不仅能有效减少患者术中补液量，进而减少尿量，还可提高血管活性药物使用率，利于心输出量增加、组织氧供及减少术中失血量，从而纠正患者容量超负荷状态，有助于患者术后康复，与赵若光等[7]的报道一致。GDFT组排气时间及住院时间较常规组偏短，提示GDFT可利于其胃肠道功能恢复，加快患者康复出院进度。

血清NT－3及GAL属于可直接反映胃肠道蠕动的生化指标，血清NT－3高水平表达，可有效调节肠道运动；GAL对肠道蠕动具有反向调节作用，其高水平表达可促进生长激素过量分泌，从而导致机体水电解质紊乱，增加术后并发症甚至死亡风险[8]。同时，肠道手术可改变肠黏膜通透性，造成肠道组织水肿，并削弱肠道屏障保护作用，增加术后并发症风险，从而造成患者预后不良。DAO及DLC为反映肠道屏障的有效指标，DAO作为肠道内活性最高的细胞内酶，仅存在于机体肠黏膜上皮绒毛中，不仅可有效反映肠内黏膜损害程度，还可预测迟发性肠坏死；DLC则为消化道内定植菌群的代谢产物，一旦肠内组织灌注不足，可直接造成肠内定植菌群缺血性坏死，致使菌群代谢功能丧失，造成DLC水平下降，加重肠内屏障损伤[9]。本研究结果显示，GDFT组T2，T3，T4时刻的 NT －3 水平升高，而血清 GAL，DAO 及DLC水平降低，且改善幅度均优于常规组，说明GDFT可有效改善肠内组织灌注，促进肠道蠕动，避免肠内水肿，增强肠道屏障保护作用，利于胃肠道快速恢复，对患者早日康复出院奠定良好基础。此外，王瑞等[10]指出，术后恶心呕吐及低血压均与肠道黏膜水肿或组织灌注不足所致缺氧有关。而本研究中GDFT组恶心呕吐及低血压发生率较常规组明显降低，证实GDFT可减少围手术期患者呕吐恶心、低血压症状，临床应用安全性良好。

综上所述，GDFT应用于老年结肠癌手术患者可有效维持血流动力学稳定及改善组织灌注，避免患者术后出现肠道功能紊乱，提高肠内屏障保护作用，可减少术后并发症，促进患者快速康复出院。

[1]白丽红，张树波，刘铁军.目标导向液体治疗对老年患者结肠癌手术肠道屏障的影响[J].实用医学杂志，2016，32（10）：1612－1615.

[2]刘铁军，蒲国华，程爱斌，等.目标导向液体治疗在老年膀胱癌根治术的临床研究[J].安徽医科大学学报，2016，51（4）：569－573.

[3]李艳珍，曾 凯，林财珠.围术期目标导向液体治疗研究新进展[J].福建医科大学学报，2013，47（3）：189 － 194.

[4]赵 静，虞意华.围手术期目标导向液体治疗对患者预后影响的研究进展[J].中华外科杂志，2016，54（12）：951 － 954.

[5]陈文栋，马 莉，邵建林.目标导向液体治疗对胃肠手术患者脑血HO－1及 S100－β的影响[J].中国急救医学，2017，37（3）：260 － 264

[6]许 辉，疏树华，王 迪，等.目标导向液体治疗对俯卧位手术老年患者术后康复的影响[J].中华麻醉学杂志，2017，37（4）：494－497.

[7]赵若光，陈彦青，邹聪华，等.目标导向性液体治疗对围术期高凝患者凝血功能的影响[J].福建医科大学学报，2016，50（6）：411－414.

[8]王文珊，李宝永，张小平，等.目标导向液体治疗对老年胃肠道肿瘤患者肠道运动功能的影响[J].实用医学杂志，2016，32（6）：941 － 944.

[9]王晓学，汪建平，饶本强，等.结直肠癌患者与健康人群粪便菌群及代谢产物的差异性研究[J].中华胃肠外科杂志，2015，18（11）：1106 － 1110.

[10]王 瑞，孙双春.目标导向的液体治疗在全麻复合硬膜外麻醉的老年患者结肠癌根治术中的应用[J].陕西医学杂志，2016，45(12)：1643 － 1645.