血管内超声在冠状动脉慢性完全闭塞患者PCI术中的引导效果及安全性

刘士超 丁同斌 单秋菊 李 岩 蒋友旭 秦星汉 法宪恩 简立国

(郑州大学第二附属医院，河南 郑州 450014)

冠状动脉慢性完全闭塞(CTO)是一种较严重的冠心病类型，若不及时诊治可发生心室重构，严重者可直接死亡〔1,2〕。CTO患者由于血管完全闭塞，常规的冠心病药物治疗效果不明显，经皮冠状动脉介入(PCI)治疗是目前应用最广泛的CTO治疗手段。但临床研究显示〔3,4〕，CTO患者由于病变复杂，行PCI治疗时对操作技术要求较高，准确找到病变血管真腔是手术成功的前提，因而有效的影像学引导是手术能够顺利进行的必要保证。近年来不断有文献报道〔5，6〕，血管内超声能借助超声探针实时、准确反映介入治疗靶血管状况，对PCI治疗具有较高的指导价值。本研究观察了血管内超声在CTO患者PCI治疗中的指导效果及安全性，旨在为CTO患者临床介入治疗的影像指导提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取郑州大学第二附属医院心血管内科2015年4月至2016年4月接受PCI术治疗的冠状动脉CTO患者95例，纳入标准〔7,8〕：①根据患者胸痛及心肌梗死症状发生时间，结合既往冠脉CT等影像学检查判断患者CTO发病3个月以上；②冠脉造影检查显示患者存在冠状动脉完全闭塞；③患者远端血管直径不低于2 mm，且闭塞血管有侧支循环，供血范围较大；④日本慢性完全闭塞病变评分(JCTO)不低于1分；⑤均自愿参加并签署知情同意书。排除标准〔9,10〕：①严重的肝肾功能不全等不宜手术的患者；②伴有肺源性心脏病、风湿性心脏瓣膜病等其他心脏疾病的患者；③合并有恶性肿瘤的恶病质患者等体质较差不能耐受手术的患者；④妊娠期或哺乳期妇女；⑤对研究中使用药物过敏的患者。根据PCI图像引导方式将研究对象分为对照组和观察组，其中38例行冠脉造影引导的患者纳入对照组，57例行血管内超声引导的患者纳入观察组，两组患者在性别、年龄等一般资料上比较差异均无统计学意义(P>0.05)，故具可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2方法 两组患者经确诊入院后，进行心电图、心脏彩超等常规检查，并根据患者症状给予对症支持治疗。实施PCI术及药物治疗，术前进行Allen实验为阳性后，给予负荷剂量阿司匹林片(大同星火药业有限责任公司，国药准字H14020945，规格：0.3 g)300 mg和氯吡格雷(乐普药业股份有限公司,国药准字H20123115，规格：25 mg)75 mg。手术采用德国西门子Artis-Zeefloor DSA，患者取仰卧位，外展右上肢并与身体行30°夹角，后将患者右手背固定于托架，适度垫高患者手腕部。对照组患者行冠状动脉双侧造影，以股动脉或桡动脉为穿刺路径并注入肝素抗凝，将造影管分别送至左右冠状动脉开口并依次行数字减影血管造影(DSA)，在冠脉造影下指导PCI。观察组患者进行血管内超声引导PCI，采用单轨机械式探头，冠状动脉口放置6F指引导管，注入硝酸甘油200 μg后将导丝送至病变血管远端，将超声探头在指引导管口去除伪影，而后将其送至靶血管的远端并连接超声显像仪。两组患者术后通过压迫器及纱布加压进行止血。术后12 h平卧，密切观察患者生命特征。

1.3观察指标 ①两组患者病变血管临床基线资料；②两组患者PCI围术期情况；③两组患者治疗成功率及失败原因分析；④两组患者PCI术后并发症情况。

表1 两组患者一般资料对比

1.4疗效标准 JCTO评分标准：闭塞段长度>20 mm、钝头、扭曲成角、钙化及既往介入失败史共5项指标每出现一次计1分，总分即为JCTO评分，本研究中CTO患者JCTO总分均不得低于1分。PCI成功标准：经过对(双)侧造影及多位投照证实导丝进入病变血管远端真腔内，并成功进行球囊扩张。

1.5统计学方法 应用SPSS23.0软件，计量资料进行t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结 果

2.1两组患者病变血管临床基线资料比较 两组病变血管类型及冠脉闭塞时间>1年患者比例比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。观察组病变长度〔(37.86±12.51)mm〕明显长于对照组〔(31.79±10.20)mm；t=2.59，P=0.01〕，JCTO评分(2.37±0.77)明显高于对照组(1.85±0.67；t=3.49，P=0.00)。

表2 两组患者病变血管类型及冠脉闭塞时间>1年比例比较〔n(%)〕

2.2两组PCI围术期情况比较 两组患者术中使用支架数、桡动脉途径及逆向比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。观察组手术时间〔(135.31±14.46)min〕明显长于对照组〔(75.84±13.73)min；t=20.24，P=0.00〕,支架长度〔(70.18±12.54)mm〕明显长于对照组〔(58.75±12.30)mm;t=4.40，P=0.00〕,PCI成功率(71.93%)明显高于对照组(50.00%;χ2=4.71，P=0.03)。

表3 两组PCI围术期情况比较

2.3两组患者PCI失败原因分析 两组PCI失败患者中，观察组导丝入假腔后导丝未能入真腔发生率(75.00%)明显高于对照组(10.53%；χ2=4.52，P=0.03)；对照组导丝在入口即进入假腔的发生率(68.42%)明显高于观察组(25.00%；χ2=11.47，P=0.00)。对照组逆向失败(10.53%)及术中严重血管并发症发生率(10.53%)均高于观察组(0例)，但差异均无统计学意义(均χ2=3.06,P=0.08)。

2.4两组患者PCI术中并发症情况比较 观察组PCI术中并发症发生率(5.26%，冠脉穿孔1例，冠脉夹层2例)明显低于对照组(26.32%，窦部损伤2例，冠脉穿孔3例，冠脉夹层4例，壁内血肿1例；χ2=8.56，P=0.00)。

3 讨 论

目前PCI在临床已经被公认为是治疗CTO的有效手段，它利用球囊、支架等手段将闭塞的冠脉管腔重新扩容，从而迅速恢复心肌血流灌注，对挽救受损心肌具有重要的临床价值。导丝能否通过病变血管是CTO行PCI治疗的关键，其与操作者的技术和经验及准确的影像引导密切相关〔11，12〕。既往在PCI术中多进行冠状动脉造影引导，对CTO患者行侧支血管造影或双侧造影能辅助操作者对导丝在靶血管远端的位置进行判断，从而保证导丝位于血管真腔〔13，14〕。但冠脉造影亦具有其局限性，无法对闭塞的靶血管远端有效监控，因而不能确定导丝在该段通过时是否位于血管真腔。血管内超声是一种通过将超声探针连接至指引导管在血管内进行探测的电子成像系统，与冠状动脉造影相比，其成像无须借助造影剂，能对闭塞段的血管内壁进行监测，从而有效判断PCI术中导管是否在病变段血管的真腔内〔15，16〕。

血管内超声在PCI术中的主要作用有〔17～20〕：①识别CTO血管闭塞起始位置：CTO闭塞部位多样，部分患者可位于分支开口处且无残端，冠脉造影对此类患者的CTO开口识别往往难以判断，血管内超声能有效判断此类CTO患者的闭塞起始位置；②降低进入分支血管的风险：PCI术中导丝在推送过程中有进入分支血管的风险，这也是PCI失败的重要原因之一，冠脉造影对闭塞段外血管的分支血管均能有效显示，但尚无法显示闭塞段的血管分支情况，血管内超声则可通过将指引导管送入分支血管后寻找主血管闭塞段；③判断真假腔：导丝进入血管后可增加假腔撕裂扩大的风险，当内膜下假腔延展超过CTO的远段时便会对真腔的造影产生影响，但血管内超声则能有效判断导丝的位置以鉴别真腔与假腔；④指导支架选择：血管内超声能精确测量CTO病变血管的长度及内径，而冠脉造影由于CTO远端低灌注而无法有效显示，且仅依靠显影情况无法对支架进行定位；⑤术中并发症的监测：血管内超声在数据测量上与造影相比具有显著优势，当闭塞段置入支架后血管内超声能通过超声信息反馈后进行电子成像，进而有效反馈支架的贴壁情况及冠脉穿孔、夹层、壁内血肿的发生情况。

本研究结果显示，血管内超声的CTO患者在JCTO评分更高且病变长度更长的情况下，PCI成功率仍高于冠脉造影组；但血管内超声的手术时间要明显延长。血管内超声的术中并发症发生率明显低于冠脉造影，说明其使用具有安全性。

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