凉血通络法对下肢静脉曲张术后并发症的预防作用

高 瑜，鞠 上，王 刚，杨博华，张晓福，曹 欣，王 宁，闫程程，黄天一，卢富娥

下肢静脉曲张是临床常见疾病，以浅静脉进行性迂曲，下肢酸胀、沉重，湿疹、瘙痒、静脉性溃疡形成等为主要临床表现[1]。传统治疗方法为大隐静脉高位结扎加剥脱术。近年来，腔内激光、泡沫硬化剂注射治疗等微创方法因具有创伤小、恢复快等优点，临床应用越来越广泛。但也存在皮下瘀血、隐神经损伤、色素沉着等并发症[2-3]，中医药在预防静脉曲张术后并发症方面，有一定的作用[4-5]，2016年1～12月，我院对134例单纯大隐静脉曲张微创治疗进行了前瞻性随机平行对照研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共134例（181条肢体），站立行走后小腿部主干及迂曲静脉直径≤10 mm，为初次手术治疗。国际静脉联盟CEAP 分级为C3～C6级[6]。彩超证实大隐静脉瓣膜功能不全（中-重度），深静脉血流通畅，深静脉瓣膜功能正常。排除可疑非原发性静脉曲张，包括髂静脉压迫综合征、下腔静脉病变、动静脉畸形、KT综合征、深静脉血栓形成后综合征等其他造成静脉高压的疾病；血栓性浅静脉炎急性期；明显过敏体质者；不能保证按实验要求接受随访者。非医疗原因失访者、随访期出现与本实验无关的突发重大疾病或死亡者，计入脱落病例并注明原因。

将134例按治疗方法分为围手术期中药干预组和对照组，两组性别、年龄、CEAP 临床分级、泡沫硬化剂治疗/激光灼闭治疗例数无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者年龄、性别、CEAP分级、泡沫硬化剂治疗/激光灼闭治疗例数比较（n，）

表1 两组患者年龄、性别、CEAP分级、泡沫硬化剂治疗/激光灼闭治疗例数比较（n，）

年龄（岁） 性别 CEAP分级 例数男 女 C3 C4 C5 C6 泡沫硬化剂治疗 激光灼闭治疗中药组（n=69） 49.681±9.402 35 34 21 25 13 10 35 34对照组（n=65） 50.477±9.083 31 34 17 24 14 10 33 32 P值 0.726 0.730 0.996

1.2 治疗方法 中药组：术前取站立位，用龙胆紫在体表准确标记曲张静脉。椎管内麻醉。大腿段行大隐静脉高位结扎、大腿段主干内翻剥脱术。小腿部行泡沫硬化剂注射治疗，膝关节下3 cm止血带结扎，待浅静脉血管充盈，小腿段大隐静脉主干及曲张静脉属支用套管针多点穿刺并留置软管，每个肢体平均留置3个软管。抬高患肢，充分排空曲张静脉内血液。采用1%聚多卡醇（德国注册证号H20140116，2 mL/支），Tessari 法将1%聚多卡醇制备成泡沫硬化剂。三通连接2个5 mL注射器，按1:4比例分别抽取1 mL液体和4 mL空气，快速交替20次制成泡沫硬化剂（泡沫细腻均匀），制备5 mL泡沫硬化剂（制备时间≤1 min）。每条肢体聚多卡醇液体用量不超过2 mL。注射时患肢抬高，每个穿刺点均匀缓慢注入1～2 mL，每条肢体总量不超过10 mL。注射完毕立即压迫靶血管，同时患肢踝关节被动屈曲运动20次。放下患肢，再次压迫5 min，弹力绷带偏心性压迫包扎。

对照组：术前准备及大腿段处理同中药组。小腿部行激光灼闭治疗，膝下3 cm水平扎止血带，血管充盈后18 G套管针穿刺大隐静脉主干并留置穿刺针。患肢抬高，充分排空曲张静脉内血液。选用英国DIOMED半导体激光机，发射功率10 w。自穿刺针进入导丝，导丝导管引导下插入激光光导纤维至膝下，退出导管，开启激光。在脚踏开关控制下每一脉冲后撤距离为0.5 cm，每一脉冲时间为1.0 s，间隔为1.0 s。同时对治疗过的大隐静脉主干加压，压迫5 min。属支曲张静脉同法处理。弹力绷带偏心性压迫包扎。

1.3 术后处理 术后卧床6 h。中药组从手术前1 d晨起始口服凉血通络中药颗粒（丹皮15 g，赤芍15 g，川芎 15 g，三七 15 g， 忍冬藤 30 g， 木瓜 15 g，防己10 g ， 丝瓜络10 g，路路通10 g ，泽兰20 g，白芍25 g，甘草6 g），水冲服，1剂/d，连续服用14 d。弹力绷带加压包扎3 d，后改用医用弹力袜3个月。

1.4 观察指标及随访 术后3 d观察患者皮下瘀血、色素沉着，麻木、皮肤灼伤、疼痛等情况。术肢治疗前后髌骨上、下缘各15 cm处周径大于1 cm，判断是否存在深静脉血栓形成。小腿部疼痛程度采用视觉模拟评分量表（VAS）评估[8]。术后1个月、3个月随访，术后3个月复查下肢静脉彩超。

1.5 统计学方法 采用SPSS21.0统计学软件进行统计学处理，正态分布计量资料采用均数±标准差表示；计数资料采用χ2检验，等级资料用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后3天结果 中药组术后3 d疼痛、血栓性浅静脉炎、色素沉着、皮下淤血并发症发生率均低于对照组，P＜0.05，差异有统计学意义（表）；术后1个月两组疼痛、皮下淤血、皮肤灼伤均消失。术后3个月静脉彩超提示中药组深静脉返流通畅，对照组1例术肢小腿部陈旧性血栓。

表2 中药组与对照组视觉模拟评分（VAS）结果比较

表4 中药组与对照组术后并发症比较

2.2 术后1个月、3个月 术后1个月疼痛、皮下淤血、皮肤灼伤并发症两组均消失。术后3个月静脉彩超提示中药组深静脉返流通畅，对照组有1例术肢出现小腿部陈旧性血栓。

3 讨论

泡沫硬化剂注射疗法和腔内激光灼闭术是治疗下肢静脉曲张的两种代表性微创治疗方法，临床疗效确切，但术后常伴随隐神经损伤、血栓性浅静脉炎、皮下瘀血、色素沉着等并发症发生[9]，影响了患者手术治疗的积极性，同时给患者术后生活带来了不便。因此，如何减少微创治疗术后并发症的发生，成为微创治疗静脉曲张的研究目标[10]。中医药具有调节脏腑气血、阴阳的作用，对微创治疗术后，气、血、阴、阳的失衡起到一定的调节作用，对减少术后肿胀、麻木、瘀血等并发症的发生有一定的作用[11]。

以中医外科理论分析，泡沫硬化剂和腔内激光通过化学或物理作用损伤血管壁，为“热”邪入侵，致局部气血凝滞、经络阻塞而为“瘀”，瘀血阻于经络，营血回流障碍，水津外溢皮下、肌肉之间而成“湿”，故微创治疗术后病人多“热”多“瘀”多“湿”[12]。热与湿合或湿邪郁久化热，湿热下注下肢，作用于局部，出现红肿热痛；瘀血阻塞经脉，气血运行不利，不通则痛，术后疼痛；瘀血不去，新血不生，筋脉、皮肤失于濡养，出现肢体麻木不适、皮肤色素沉着。针对以上几种主要病理因素，以清热凉血、利湿通络为法进行治疗。本方以牡丹皮、川芎等清热凉血作用的中药为君药，辅以丝瓜络、路路通、泽兰、忍冬藤等利湿通络中药为臣药，佐以白芍养血荣筋止痛，木瓜既能利湿又引诸药下行，甘草调和诸药，二者共为使药。诸药合用，共奏清热凉血、利湿通络、止痛功效，使瘀血祛、新血生，清除局部湿热，减少术后血栓性浅静脉、疼痛、色素沉着、皮下瘀血等并发症的发生。本研究中药组预防血栓性浅静脉炎、色素沉着、皮下瘀血作用明显，对隐神经损伤、皮肤灼伤等并发症作用不明显，可能原因有：（1）白芍、三七、川芎等中药量小，养血荣筋、活血化瘀作用较弱；（2）隐神经损伤、皮肤灼伤为“热邪”所伤，对其中医病因病机认识有待商榷；（3）中药未进行随证加减，未对其术后并发症再次进行辨证施治；（4）样本量偏小。

本研究的结果表明，腔内激光和泡沫硬化剂注射治疗静脉曲张，存在一定的并发症发生率。从中医理论分析，这些并发症可能与手术损伤产生的“湿、瘀、热”等病理因素有关，采用清热凉血、利湿通络法，可减少并发症的发生，起到一定预防作用。但本研究对凉血通络法是否对部分并发症起到治疗作用，何时口服中药以及服用多长时间能达到最佳预防目的，未进行系统研究，有待于进一步分析。

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