食管黏膜下巨大血肿伴破裂出血1例

王天锡，张 俊，崔莉红

1 临床资料

患者男，59岁。主因胸骨后持续性压榨性疼痛伴间断呕血1 h入院。患者于1 h前饮酒及进食后出现胸骨后持续性压榨性疼痛，恶心，呕吐胃内容物1次，夹杂暗红色血液，量约50 mL。呕吐后胸骨后疼痛较前加重，吞咽时疼痛明显。此后间断呕吐鲜红血液4次，共约100 mL。患者1年前因心绞痛行冠脉造影，提示冠脉轻度狭窄，未行冠脉支架及搭桥术，长期口服拜阿司匹林及硫酸氢氯吡格雷。高血压病史10年，最高血压170/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），口服硝苯地平控释片，血压控制在150/90 mmHg。否认胃部疾病史，饮酒史30余年，白酒100 mL/d。体格检查：血压140/90 mmHg，神清不合作，烦躁，不能平卧，双肺未闻及干湿性啰音及哮鸣音。腹平软，全腹部无压痛，肠鸣音3次/min。化验检查：血常规WBC 10.38×109/L，PLT 213×109/L。心肌酶谱CK、CKMB、超敏肌钙蛋白均在正常范围。肝胆胃肠泌尿超声：肝右叶钙化斑，左肾结石。胸部平扫CT，食管中上段壁明显增厚。胸部强化CT及血管CTA，食管中上段壁明显增厚伴食管内异物，未见异常走形血管。（图1）心电图：大致正常。胸外科会诊，不除外食管血肿。急诊胃镜，进镜至距门齿25 cm处可见一较大黏膜下血肿，占据约4/5食道，表面见一黏膜破损面。诊断为食管黏膜下血肿破裂出血（图2、3）。

住院后予禁食水，PPI制剂埃索美拉唑抑酸及静脉营养支持，维持水电解质平衡。血凝酶1单位混合0.9%氯化钠溶液20 mL口服，3次/d。胃黏膜保护剂磷酸铝凝胶1袋/次，3次/d。8 h后患者烦躁状态缓解，胸骨后疼痛减轻。24 h后患者胸骨后疼痛基本消失，仍有较明显吞咽疼痛。48 h后患者胸骨后疼痛及吞咽痛基本消失，开始进食温凉流质饮食。停用血凝酶。第5 d开始半流质饮食，无活动性出血表现。2周后复查胃镜，提示食管血肿消失，黏膜破损愈合良好（图4）。

图1 胸部CT提示食管中上段壁明显增厚，向心性

图2 急诊胃镜见食管黏膜下血肿破裂出血

图3 急诊胃镜见食管黏膜下血肿破裂出血

图4 治疗2周后复查胃镜所见

2 讨论

食管血肿，也称食管黏膜下血肿，是临床少见的食管急重性疾病，国内外相关报道较少[1-2]。Marks等[3]于1968年首先报道了食管血肿，以后国内外陆续有相关文献报道。食管血肿可发生于任何年龄，好发部位为食管下段黏膜层及黏膜下层，一般不累及肌层。食管血肿多为单发，常见病因有：（1）食管损伤，如食管异物，进食粗糙食物等，内镜治疗[4]如食管扩张术、静脉曲张硬化剂治疗等，以及气管插管[5]、鼻饲插管等；（2）凝血功能异常，如口服阿司匹林等；（3）食管内压急剧变化，如呕吐、打喷嚏等；（4）相关疾病，如食管癌等；（5）自发性，可能与自身凝血功能障碍等有关[6-7]。该患者长期口服阿司匹林及氯吡格雷等抗凝药物，在进食粗糙及较硬食物，反复恶心呕吐，导致食管内压力急剧变化，引起食管血肿破裂出血。本病的主要临床表现有消化道出血、呕吐、胸痛、吞咽困难、咽部不适、胸骨后异物感等。典型患者可表现为胸痛、吞咽困难、呕血三联征，50%以上的食管黏膜下血肿患者至少出现2种以上上述症状，35%的患者出现胸痛、吐血、吞咽困难三联征[8-10]。国外亦有相关病例报道和研究阐述食管黏膜下血肿的临床特征[11-12]。朱国玲等[13]发现我国HE主要临床表现为胸痛（占84.7%）、呕血（占19.4%）、上腹痛（占0.1%），国外有心肌梗死溶栓、心房颤动消融术、血液透析等引起HE的报道[14]。以呕血为首发症状者需与食管胃底静脉曲张破裂出血、消化道溃疡出血等鉴别。胸痛患者需与食管穿孔以及急性心肌梗死、心绞痛，主动脉夹层，主动脉瘤等心血管疾病鉴别[8-10]。Hagel等[15]报道了1例84岁高龄进食后出现胸痛的女性患者，心电图等检查未发现明显异常，CT平扫报告为巨大食管血肿，从食管入口处延伸至胃底。本患者以胸骨后疼痛伴呕血就诊，首先应与主动脉夹层继发消化道出血，贲门黏膜撕裂合并出血，食管癌合并出血，急性心肌梗塞继发消化道出血等危急重症鉴别。食管血肿的诊断方法主要包括胸部CT、X线、超声内镜、胃镜等。内镜检查可明确诊断，但操作会引起或加重黏膜下血肿破裂出血，应十分谨慎。本例患者食管血肿占据食管4/5管腔，而且存在明显黏膜撕裂损伤出血，故未强行进镜。笔者认为，某些病情严重者，如条件不允许或需要进一步鉴别诊断时，可先考虑相对安全的胸部CT、X线等检查。本例患者就诊时因烦躁明显，不能平卧，不能配合内镜检查，且该患者存在明显胸痛症状，首先需要和某些严重的心肺疾病相鉴别，故先行胸部CT，强化CT及胸部血管三维重建等无创及相对安全的检查方法，在胸部CT提示食管内病变时进一步完善急诊胃镜检查，明确诊断。因食管血肿病变常见于黏膜层及黏膜下层，且食管黏膜修复迅速，故以内科保守治疗为主，包括禁食水、抑酸、抗感染、营养支持、止血、镇痛等治疗[16-17]。绝大多数患者病程为2～3周，经内科保守治疗后，80%患者可完全治愈[8]。国外也有血管介入法治疗反复出血以及应用胸腔镜进行诊断和治疗的报道[18-19]。由于血管结构异常等导致的食管血肿需手术治疗[9,14]。重度患者应予早期、足量广谱抗生素治疗和充足营养支持。选择性适量使用糖皮质激素，可有效减轻食管狭窄。部分食管血肿患者胸骨后疼痛剧烈，给予普鲁卡因口服，胸痛缓解明显。文献中尚无相关报道。该患者入院后予禁食水及抑酸，营养支持，止血等内科保守治疗后2周复查胃镜，血肿吸收良好。

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