八珍汤方对进展期胃癌淋巴细胞亚群的影响及意义

罗德胜，郑晶晶，吴 丹，胡 平

研究证实，中医药在肿瘤的预防及治疗中发挥着突出作用。肿瘤免疫学研究表明，人体的免疫调节与肿瘤的发生、发展有着密切关系[1]。检测肿瘤患者外周血淋巴细胞亚群对于判断免疫功能状态具有一定的临床价值，对于监测肿瘤复发、评估预后、指导免疫治疗等亦具有重要临床意义[2]。本研究选取2013年—2015年间丽水市中心医院收治的经胃镜检查、病理确诊为进展期胃癌的120例患者，采用八珍汤加减方配合手术及化疗治疗，通过对比淋巴细胞亚群改变，研究八珍汤对胃癌患者免疫功能的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 样本量选取从2013年5月—2015年5月期间丽水市中心医院胃肠外科收治的经胃镜检查、病理确诊为胃癌的患者。纳入标准：结合临床、病理检查、CT检查，临床分期为III期的进展期胃癌。排除标准：伴有高龄、严重心肺肝肾功能障碍等化疗禁忌症；不能坚持治疗，出现严重不良反应而未完成规定的观察疗程；出现并发症如消化道大出血、黄疸、感染等；出现多发、远处转移已完全丧失手术指征者。与患者及家属沟通并取得患者家属同意后予行八珍汤加减方辅助治疗，该方剂经过医院伦理委员会批准实施，患者家属均签署知情同意书，研究过程实施单盲法。

本组共120例，按照入院顺序编号，按数字表法随机分为对照组和治疗组，每组60例。其中对照组术前给予新辅助化疗，根据化疗效果行手术治疗，术后继续行辅助化疗；而治疗组在对照组基础上给予患者八珍汤方治疗。两组年龄、性别、体重指数、ASA评分等差异无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较（n，%，）

表1 两组患者一般资料比较（n，%，）

一般资料 对照组（n=60） 治疗组（n=60） P值男38(63.3) 34(56.7) 0.576女22(36.7) 26(43.3)年龄(岁) 60.7±10.03 63.6±12.36 0.534体重指数(kg/m2) 21.13±1.59 20.32±2.31 0.106 ASA评分I级 36(60.0) 40(66.7)0.730 II级 16(26.7) 14(23.3)III级 8(13.3) 6(10.0)病理组织类型高分化 12(20.0) 8(13.3)中分化 15((25.0) 17(28.3)低分化 33(55.0) 35(58.3)ypTNM分期IIa期 4(6.7) 6(10.0)0.611 IIb期 7(11.7) 5(8.3)IIIa期 13(21.7) 18(30.0)IIIb期 9(15.0) 15(25.0)IIIc期 27(45.0) 16(26.7)0.210

1.2 治疗方法 对照组术前行新辅助化疗，根据化疗效果决定行2～3个周期的新辅助化疗。采用SOX方案：奥沙利铂130 mg/m2，第1 d静脉滴注2 h；口服替吉奥（S1）60 mg/次，2次/d，连用14 d。第15～21 d暂停化疗药物，21 d为1个周期。然后行手术治疗，均选择腹腔镜辅助下胃癌根治术。术后继续行3～4次辅助化疗，整个病程共6次化疗。

治疗组在对照组治疗基础上加用八珍汤方：党参15 g，炒白术10 g，茯苓10 g，山药10 g，当归10 g，川芎6 g，生地20 g，黄芪20 g，陈皮6 g，制半夏10 g，半枝莲15 g，蒲公英15 g，土茯苓15 g，木香10 g，莪术10 g。水煎取汁400 mL，口服200 mL/次，2次/d，饭后服用。连服用2周后停止1周。与术前新辅助化疗及术后辅助化疗同步进行。

腹腔镜辅助胃癌根治术均气管插管，全身麻醉，平卧位。五孔法置入套管，常规探查肿瘤有无肝脏、腹腔转移，肿瘤位置及是否侵犯浆膜。气腹压力维持在 1.330～1.995 kPa（10～15 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。根治性远端胃大部切除术：超声刀离断大网膜，游离横结肠系膜前叶。分别切断胃网膜右动、静脉，向左离断胃结肠韧带至结肠脾曲，分别切断胃网膜左动、静脉。于小弯侧切断肝胃韧带，横断十二指肠，剑突下4～6 cm切口进腹，放置切口保护圈，肿瘤上缘6～8 cm横断胃体，管状吻合器完成胃-空肠毕Ⅱ氏吻合；或直视下荷包缝合十二指肠，行胃-十二指肠毕Ⅰ氏吻合。根治性近端胃大部分切除术：游离网膜、离断血管，胃周淋巴结清扫。剑突下小切口进腹同前，直视下荷包钳固定于食管后切断，管状吻合器完成食管-胃吻合。根治性全胃切除术：游离网膜、离断血管、胃周淋巴结清扫。横断十二指肠，剑突下小切口进腹同前，直视下荷包钳固定于食管后切断，管状吻合器完成食管-空肠袢式吻合+肠-肠吻合。淋巴结清扫方式根据肿瘤类型、大小、部位及周围转移情况应用D1+α式，D1+β式，D2式清扫淋巴结。

1.3 观察指标 淋巴细胞亚群的测定，分别在第1次新辅助化疗前1 d（T1）、术前1 d（T2）、术后14 d（T3）、术后末次辅助化疗结束时（T4）抽取外周静脉血，送流式细胞仪检测CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、CD19+。

1.4 统计方法 采用 SPSS17.0软件进行统计学分析，计量资料采用（）表示，均符合正态，组间比较采用t检验；计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义 。

2 结果

对照组与治疗组外周血T淋巴细胞亚群检测结果见表2。对照组在第1次新辅助化疗前1 d（T1）所检测的 CD3+、CD4+、CD8+、CD19+绝对计数及CD4+/CD8+比值对比治疗组差异无统计学意义（P＞0.05）；而在术前1 d（T2）、术后14 d（T3）、术后末次辅助化疗结束时（T4）对照组所检测的CD3+、CD4+、CD19+绝对计数及CD4+/CD8+比值均明显低于治疗组（P＜0.05）；在术前1 d（T2）、术后14 d（T3）、术后末次辅助化疗结束时（T4）对照组所检测的CD8+绝对计数高于治疗组（P＜0.05）。

两组术前新辅助化疗均顺利完成，均未发现远处转移者，未发生因出血、感染等并发症而终止研究者。治疗组5例因化疗副反应中途放弃继续术后辅助化疗，对照组有16例因化疗副反应中途放弃继续术后辅助化疗（P＜0.05），放弃继续术后辅助化疗患者继续长期门诊密切随诊。见表3。

表2 两组患者外周血T淋巴细胞亚群检测结果比较（）

表2 两组患者外周血T淋巴细胞亚群检测结果比较（）

淋巴/细胞类型 对照组（60） 治疗组（60） t值 P值CD3+（%） T1 60.7±9.3 61.2±8.6 0.502 0.553 T2 65.6±8.9 68.9±6.2 2.172 0.024 T3 63.3±7.2 69.3±8.1 2.771 0.019 T4 69.6±8.7 74.8±6.9 2.994 0.017 CD4+（%） T1 32.5±8.2 33.2±7.8 0.442 0.632 T2 41.6±7.5 45.2±6.9 1.335 0.036 T3 43.3±8.4 45.1±7.5 1.121 0.043 T4 45.7±7.3 48.9±8.2 2.156 0.026 CD8+（%） T1 20.7±4.3 21.2±4.1 0.437 0.632 T2 18.6±3.8 15.9±4.2 1.327 0.035 T3 22.3±5.2 17.3±4.1 2.988 0.017 T4 19.6±4.6 15.8±3.7 1.330 0.034 CD19+（%） T1 7.5±3.2 7.2±3.8 0.334 0.717 T2 8.6±3.5 10.2±6.9 2.022 0.029 T3 7.7±4.4 9.1±3.5 1.157 0.041 T4 8.3±3.3 9.9±3.7 1.142 0.025 CD4+/CD8+ T1 1.59±1.3 1.57±1.7 0.162 0.853 T2 2.24±1.9 2.82±2.5 3.006 0.011 T3 1.94±2.1 2.61±1.4 1.997 0.027 T4 2.33±2.7 3.09±1.9 3.169 0.002

表3 两组患者化疗完成率比较（n，%）

3 讨论

我国胃癌死亡例数占全球胃癌死亡的1/4，死亡率位居我国消化道恶性肿瘤的首位[3-4]。胃癌早期无特别症状，通常发现时已经是进展期，外科手术联合化疗是目前治疗胃癌的主要方法，但治愈率不到30%。

进展期胃癌行术前新辅助化疗结合术后辅助化疗已成为临床一大共识，而结合中药辅助治疗肿瘤也是中医现代化的一大特色。进展期胃癌在中医辨证中大多属于正虚邪实，一方面表现为脾胃气虚或气血亏虚，导致免疫功能低下，另一方面表现为瘀毒内阻，而手术及化疗均会损伤患者正气。因此，治疗必须抓住扶正与抗癌两个方面，中医予健脾益气养血以扶正，化瘀散结以祛邪，配合西医化疗抗癌，可达到提高疗效、改善患者生存质量和延长寿命的目的。李忠军等[5]报道，八珍汤加减方联合化疗治疗晚期胃癌具有较好疗效。

八珍汤源自《正体类要》，由人参、白术、茯苓、炙甘草、当归、川芎、白芍、熟地8味中药组成，为补气方四君子汤和补血方四物汤的合方，是中医临床“气血双补”的代表方剂。其中人参、茯苓、白术、炙甘草组成四君子汤补脾益气，白芍、熟地、当归、川芎组成四物汤补血调血，补中有散。现代药理研究表明，人参、茯苓、黄芪、白术等可保护和增加患者的造血干细胞及免疫功能，调节胃肠排空运动，达到减轻和防治化疗引起的胃肠道反应及白细胞、血小板减少的副作用，使抗癌化疗药物功能更好地发挥作用。全方共奏补益中气、和营养血、健脾助运之功效。

肿瘤的发生、发展及转移与机体的免疫功能低下有关，而机体的抗肿瘤免疫反应主要是细胞免疫反应，其中T淋巴细胞是最重要的抗肿瘤免疫细胞[6-7]，是机体对抗肿瘤的主要免疫细胞，也是是机体抗肿瘤免疫的主要效应细胞，T淋巴细胞亚群的变化可以引起机体免疫功能发生改变，而机体免疫功能的改变也可使T淋巴细胞亚群发生相应变化，两者互为因果，共同促进肿瘤的发生、发展[8]，T细胞亚群水平反映了机体的T细胞免疫活性和免疫功能[9]。恶性肿瘤患者将逐渐发生T淋巴细胞状态异常以及比例失调表现，导致免疫内环境稳定的失常[10]。宋振宇[11]研究报道，胃癌患者的外周血T淋巴细胞亚群水平较健康体检者存在较大差异，且预后不良的胃癌患者其差异性更为明显。提示外周血T淋巴细胞亚群的剧烈改变预示着病情较重、预后较差。T淋巴细胞亚群的作用机制主要为，CD3+、CD4+在免疫应答中起到促进、扩大免疫反应的正向作用，而CD8+细胞属于细胞毒性T细胞，具有特异性杀伤功能，抑制机体免疫应答，在机体防御肿瘤免疫中[12]主要起到抑制细胞免疫进程的负向作用。随着肿瘤患者免疫内环境稳定被打破，其记忆T细胞的表达逐渐受到抑制，CD3+、CD4+水平的下降以及CD8+水平的上升，使得免疫反应受到进一步影响。机体对于肿瘤的清除能力及免疫监视能力均受到抑制，一方面也促使肿瘤出现免疫逃逸状态，从而更利于肿瘤细胞的浸润及转移，最终导致患者在术后出现复发、转移甚至死亡等较差的预后[13]。还有研究报道[14]证实，外周血淋巴细胞亚群的变化对患者进行免疫状态监测、免疫功能评估及预后判断等都有一定的指导价值，其中CD19+高表达患者具有明显的生存优势。因此，检测CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、CD19+等 T 淋 巴 细胞水平有助于反映机体免疫功能的调节能力及机体的细胞免疫功能[15]。

在本研究中发现，两组在第1次新辅助化疗前1 d所检测的T淋巴细胞亚群数值差异无统计学意义，而治疗组在使用八珍汤后于术前1 d、术后14 d及术后末次辅助化疗结束时所检测的CD3+、CD4+、CD19+绝对计数及CD4+/CD8+比值均高于对照组，CD8+绝对计数低于对照组。综合多方研究结论[16-17]，这可能说明应用八珍汤方剂组较对照组免疫功能有所改善,使患者的肿瘤免疫能力提高，有利于改善患者的预后，提高患者的生存优势，具有较好的临床价值。

本研究还发现，治疗组因化疗副反应而中途放弃术后辅助化疗的比例（8.3%）低于对照组（26.7%），差异有统计学意义（P＜0.05）。说明应用八珍汤方剂配合胃癌的辅助治疗，对于患者对化疗副反应的耐受力有一定的提高，具有较好的临床价值。

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