腹横肌平面阻滞与切口局部浸润麻醉在腹腔镜肾切除术后镇痛效果的比较

刘玉杰，黄 海，刘 玲，王 盈，王旭光

后腹腔镜肾切除术有其独特的优势，手术量逐年增加，但手术后慢性疼痛的发生率在2%～56%[1]，甚至持续时间达半年到数十年之久，其中术后镇痛不足达到60%～80%[2]。目前主要的术后镇痛方法有硬膜外自控镇痛泵和静脉自控镇痛泵，多模式镇痛对麻醉医师的工作提出了更高的要求。Wu等[3]研究表明腹横筋膜平面阻滞（transverses abdominis plane，TAP）可提供可靠的术后腰腹部镇痛。本文旨在研究超声引导下不同入路的TAP与切口局部浸润在后腹腔镜肾切除术后镇痛的疗效，为患者提供更理想的术后镇痛方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经本院伦理委员会批准选择2014年1月—2017年6月择期行全身静脉复合麻醉下腹腔镜下单侧肾切除术患者60例并签署知情同意书。其中年龄40～60岁，男女各30例，体质量60～75 kg，ASAⅡ～Ⅲ级，采用随机数字法分为三组，每组20例。三组患者一般情况和手术术式时间、BMI之间，无统计学差异（P＞0.05），见表1。

表1 三组患者一般资料和术中情况对比（n=20,）

表1 三组患者一般资料和术中情况对比（n=20,）

组别 例数（n） 年龄（岁） 体重（kg） 手术时间（min） BMI（kg/m2）TM1 20 58.45±5.10 66.05±4.03 106.23±13.34 27.23±3.10 TM2 20 59.11±6.81 65.22±3.44 110.05±10.20 27.09±3.42 M 20 59.56±6.61 65.83±3.82 109.42±11.31 27.16±3.20

患者术前均无严重感染、严重心脑肺疾病、肝肾功能不全、精神障碍，无神经阻滞禁忌症。排除标准：有阿片类、非甾体类药物、罗哌卡因药物禁忌症；体重指数BMI＞35 kg/m2；有麻药过敏史者；凝血功能障碍者。

1.2 镇痛药物和设备 盐酸罗哌卡因75 mg/10 mL（瑞典，AstraZeneca公司），美国索诺声M-Turbo便携式彩超，Ohmeda7900型麻醉机。

1.3 全静脉复合麻醉方法 入室后常规监测无创动脉血压、脉搏血氧饱和度、心电，开放外周静脉后麻醉诱导即给予力月西0.02 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、阿曲库铵0.5 mg/kg。人工通气2 min后行气管插管术，后进行机械通气，潮气量6～8 mL/kg，同时监测呼气末二氧化碳分压情况，并且维持BIS（bispectral index）值在45～65之间。根据BIS值调节麻醉深度，术中持续均以瑞芬太尼 0.2～0.4 μg·kgˉ1·minˉ1泵注。若术中血压心率高于或低于基础值的20%，根据需要给予血管活性药物，适时追加肌松药物（阿曲库铵）。手术结束恢复自主呼吸后静脉给予新斯的明1 mg和硫酸阿托品0.5 g，进入PACU恢复满意后送回病房。

1.4 两种入路超声引导腹横肌平面阻滞和局部切口局麻药浸润的方案诱导结束后生命体征平稳开始实施阻滞，30 min后手术开始。

1.4.1 侧路法[4]（TM1组）超声探头于腋中线髂嵴上方缓慢移动，腹壁各层结构影像清楚后，采用平面内技术，依次穿刺通过腹外斜肌和腹内斜肌到达腹横肌平面注药0.375%罗哌卡因30 mL，局麻药形成的低回声区清晰可见。

1.4.2 后路法[5]（TM2组）超声探头置于腋中线水平缓慢移动，腹壁各层结构影像清楚后，向后移动探头至腰方肌在腹横肌浅面，采用平面内技术，在侧腹壁肌肉与腰方肌之间注药0.375%罗哌卡因30 mL，在腹横肌筋膜和腰方肌之间可见局麻药形成的低回声区。

1.4.3 局部切口浸润法（M组） 手术医生标记出3个戳克和取肾切口位置分别逐层浸润麻醉药物共30 mL。（1）取肾切口位置即腋中线与肋弓交点向下，沿腋中线向远心端纵形5 cm长度，注射药物0.375%罗哌卡因15 mL逐层浸润麻醉。（2）戳克1位置即肋缘下与腋后线交点用0.375%罗哌卡因5 mL逐层浸润麻醉。（3）戳克2位置即肋缘下与腋前线交点用0.375%罗哌卡因5 mL逐层浸润麻醉。（4）戳克3位置即腋中线与髂骨上两横指位置交点用0.375%罗哌卡因5 mL逐层浸润麻醉。

术后PCA，镇痛方案：舒芬太尼浓度1 μg/mL共100 mL，背景输注速率2 mL/h，PCA剂量0.5 mL，锁定时间15 min，术后镇痛24 h。

1.5 观察记录指标

1.5.1 记录三组患者术中切皮前后心率（HR）、收缩压（SBP）及舒张压（DBP）的变化。

1.5.2 记录术后 2、6、12、24、48 h（VAS）评分 采用数字评分法（visual analogue scale, VAS）[6]（0分无疼痛，3分以下有轻微的疼痛，4～6分患者疼痛并影响睡眠，7～10分患者有渐强烈的疼痛）。

1.5.3 记录术后 2、6、12、24、48 h（Ramsay）评分 应用Ramsay镇静评分标准[7]评价镇静效果：1分烦躁不安，不能配合；2分定向力良好，安静配合；3分嗜睡，可对指令作出正确反映；4分浅睡眠状态，可唤醒；5分呼唤时反应迟钝；6分深睡眠状态，呼唤无应答。其中2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度。

1.5.4 记录患者术后2、6、12、24 h的腹壁感觉平面阻滞范围。

1.5.5 记录患者术后 0～1、1～6、6～12和 12～24 h时段舒芬太尼用量。

1.5.6 记录患者对术后镇痛方式的满意度及患者恶心、呕吐等并发症的发生情况。

1.6 统计学分析 采用SPSS 21.0进行统计分析。计量资料采用标准差（）表示，符合正态分布者，多组计量资料采用单因素方差分析，采用LSD和SNK法作组间两两比较；不符合正态分布者采用秩和检验；重复测量数据采用两因素混合设计重复测量数据的方差分析；计数资料采用χ2检验进行比较；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者切皮前后血流动力学变化比较 三组患者切皮前与切皮后SBP的差值（ΔSBP）、DBP的差值（ΔDBP）和HR的差值（ΔHR）的变化波动范围无明显差异（P＞0.05）见表2。

2.2 三组患者记录术后2、6、12、24、48 h VAS评分情况比较 TM1和TM2组患者术后6、12、24、48 h VAS评分低于M组患者2分以上，有统计学意义（P＜0.01）；术后2 h比较无统计学意义（P＞0.05）；术后48 h差距相缩小但有统计学意义（P＜0.05）；但是TM1和TM2两组间无明显差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表2 三组患者切皮前后两组患者SBP（mm Hg）、DBP（mm Hg）和HR（次/分）的变化（n=20,）

表2 三组患者切皮前后两组患者SBP（mm Hg）、DBP（mm Hg）和HR（次/分）的变化（n=20,）

组别 例数（n） ΔSBP（mmHg） ΔDBP（mmHg） ΔHR（次/分）TM1 20 –6.20±4.60 –0.31±5.70 5.38±8.13 TM2 20 –5.91±5.01 –0.22±6.02 6.07±7.62 M 20 –6.11±4.72 –0.20±5.81 5.41±8.31

表3 三组患者记录术后 2、6、12、24、48 h（VAS）评分情况比较（n=20,）

表3 三组患者记录术后 2、6、12、24、48 h（VAS）评分情况比较（n=20,）

注：与M组相比，aP＜0.01 bP＜0.05；与M组相比，cP＜0.01 dP＜0.05

组别 2 h 6 h 12 h 24 h 48 h TM1 0.56±0.16 0.58±0.20a 1.88±0.31a 2.59±0.15a 2.60±0.21b TM2 0.58±0.21 0.59±0.18c 1.85±0.29c 2.55±0.20c 2.59±0.32d M 0.63±0.30 3.32±0.12 4.86±0.42 4.96±0.12 4.89±0.34

2.3 三组患者记录术后2、6、12、24、48 h Ramsay评分情况比较 TM1和TM2组患者术后6、12 h Ramsay评分高于M组患者且有统计学意义（P＜0.05）；术后2、24、48 h无统计学差异（P＞0.05）；TM1和TM2两组间无统计学差异（P＞0.05），见表4。

表4 三组患者术后2、6、12、24、48 h（Ramsay）评分情况比较（n=20,）

表4 三组患者术后2、6、12、24、48 h（Ramsay）评分情况比较（n=20,）

注：与M组相比，aP＜0.05；与M组相比，bP＜0.05

组别 2 h 6 h 12 h 24 h 48 h TM1 3.9±0.1 3.6±0.2a 3.2±0.3a 2.1±0.2 2.6±0.2 TM2 3.9±0.2 3.6±0.1b 3.2±0.2b 2.1±0.1 2.6±0.3 M 3.9±0.2 1.0±0.1 1.2±0.4 2.12±0.1 2.6±0.3

2.4 记录患者术后2、6、12、24 h的腹壁感觉平面阻滞范围 术后2 h由同一麻醉大夫对患者进行阻滞范围记录，所有患者均能正确表达沟通良好。研究结果显示M组患者术后腹壁感觉与术前比较均无异常情况。12 h后TM2患者仅3例腹壁有轻微麻木感觉，与身体其他部位相比并无痛觉减弱，24 h后所有患者腹壁均恢复正常感觉。TM1组患者测试的痛觉平面为：术后4 h后感觉阻滞平面在T7-T10之间，术后6 h后缩小为T9平面；TM2组患者测试的痛觉平面为：术后4 h后感觉阻滞平面在T7-T10之间，术后6 h后缩小为T9平面。其2、6 h时间点腹壁感觉平面情况无统计学差意义（P＞0.05）。

2.5 记录患者术后 0～1、1～6、6～12和 12～24 h时段记录舒芬太尼用量 研究结果显示，术后24 h共分4个时间段统计舒芬太尼用药量。TM1和TM2与M组各个时间段阿片药物用量都用量减少，有统计学意义（P＜0.05）；TM1和TM2两组各个时间段患者术后阿片药物用量无统计学差异（P＞0.05），见表5。

表5 患者术后24 h镇痛药物的消耗量（μg）（n=20,）

表5 患者术后24 h镇痛药物的消耗量（μg）（n=20,）

注：与M组相比，aP＜0.05；与M组相比，bP＜0.05

组别 0～1 h 1～6 h 6～12 h 12～24 h TM1 3.00±0.30a 10.60±0.70a 15.40±1.50a 23.30±3.30a TM2 3.00±0.30b 10.60±0.70b 15.20±1.70b 23.50±3.40b M 3.20±0.40 14.50±0.80 18.40±1.50 28.50±1.20

2.6 记录患者对术后镇痛方式的满意度、下床活动时间及患者恶心、呕吐的发生情况 M组发生恶心、呕吐例数明显高于TM组（P＜0.05）；TM组的满意度明显高于M组有统计学意义（P＜0.05），TM组的下床活动时间明显早于M组有统计学意义（P＜0.05），而TM1和TM2两组患者术后恶心呕吐发生率、患者满意度和下地活动时间，无统计学差异（P＞0.05），见表6。

表6 患者对术后镇痛方式的满意度及患者恶心、呕吐等发生情和下床活动时间（n=20,）

表6 患者对术后镇痛方式的满意度及患者恶心、呕吐等发生情和下床活动时间（n=20,）

注：与M组相比，aP＜0.05；与M组相比，bP＜0.05

组别 恶心n（%） 呕吐n（%） 镇痛满意度（%） 下床活动时间（d）TM1 4(20.00)a 1(5.00)a 90.32a 1.81±0.39a TM2 4(20.00)b 1(5.00)b 89.86b 1.80±0.40b M 7(35.00) 3(15.00) 70.23 3.23±1.35

3 讨论

腹腔镜肾切除术腰腹部切口会切割肌肉、破坏神经与血管所形成的疼痛，术后较为剧烈[8]。因此完善的术后镇痛能够缓解疼痛，同时提高患者术后的生活质量。以往腹腔镜穿刺孔镇痛的方法多为局部切口局麻药浸润,然而腹腔镜肾切除术后的切口较长，局部注射局麻药浸润操作较困难，TAP阻滞有其独特的优势[9]。

从解剖学分析，人体的6对胸神经及第1对腰神经支配前腹壁，其支配神经出椎间孔后，跨越肋弓，进入侧腹壁的肌肉，到达腹内斜肌与腹横肌间筋膜平面[10]。超声引导下TAP阻滞可以覆盖腹腔镜肾切除术取肾切口即腋中线与肋弓交点向下，沿腋中线向远心端纵形约5 cm[11]。因此，将局麻药注射于这一筋膜平面可阻滞支配前腹壁的感觉神经。

已经有大量文献证实，TAP阻滞能够为剖腹产手术提供良好的术后镇痛，然而TAP应用于腹腔镜肾切除术手术的研究较少。超声引导下TAP阻滞对于不同入路阻滞可产生不同麻醉平面持续镇痛时间存在争议。有文献证实[12-14]，TM1侧路法为入路阻滞平面在T7～T9，而TM2侧路法可取得更广的阻滞平面可从T5～T6 甚至到达T10[15-16]，能够持续4～6 h。而本研究记录患者术后 2、6、12、24 h时间点的腹壁感觉平面阻滞范围时TM1组和TM2组差异无统计学意义（P＞0.05），与文献报道阻滞平面存在出入，还需大量临床实验验证。

本研究结果对于后腹腔镜肾切除后镇痛，超声引导下两种入路TAP与局部切口阻滞术后6、12、24、48 h VAS和6、12 h Ramsay评分比较差异有统计学意义（P＜0.05），记录患者术后24 h自控镇痛泵镇痛药物的消耗量比较差异有统计学意义（P＜0.05），术后恶心呕吐发生率、患者满意度和下地活动时间有统计学差异（P＜0.05），存在明显的优势。证实两种TAP方法优于术后局部切口浸润阻滞镇痛。TM1组和TM2组术后VAS和Ramsay评分情况比较无统计学差异（P＞0.05），术后24 h自控镇痛泵镇痛药物的消耗量比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后恶心呕吐发生率、患者满意度和下地活动时间无明显差异，无统计学意义（P＞0.05），两种入路在术后镇痛、术后镇静、术后并发症、患者满意度都不存在明显差异。由此可以得出，两种TAP方法均可应用于术后镇痛。

本研究存在创新点：针对手术的不同切口，采用不同入路的TAP阻滞技术与切口浸润局麻药对比探讨最佳的术后镇痛方法。还需大量实验证实超声引导下不同入路阻滞时间是否存在差异。本研究存的不足之处在于，不同浓度和不同剂量的罗哌卡因需要进一步对照研究。

总之，两种超声引导下不同入路的腹横肌平阻滞均可提供良好的术后镇痛效果，无明显差异，且对后腹腔镜肾切除术后镇痛效果良好，可有效加快患者术后康复，改善预后，同时提高患者术后的生活质量值得推广。

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