低位切开高位虚挂线术治疗高位肛瘘的临床疗效评价

郭佑建

肛管直肠瘘简称肛瘘，是直肠或肛门病变而导致的肛管或直肠与肛周皮肤相通的肉芽肿性管道[1]，其发病率约占我国肛肠病的1.67%～3.6%[2]，好发年龄20～40岁，男女患病率之比为5:1～6:1[3]。高位肛瘘是瘘管及其支管超过肛提肌和肛管直肠环，由于生理结构复杂，难以直接治疗，不能同时兼顾治愈和维护肛门括约肌功能[4]。本研究选取2016年1月—2016年12月四川石油总医院收治的94例高位肛瘘患者，分别采用低位切开、高位挂线术治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 单纯性肛瘘参照2003年《肛裂、直肠脱垂、肛瘘、痔的诊断标准（试行草案）》[5]：内口在肛门隐窝，仅有一个管道，走行在外括约肌深层以上，侵犯耻骨直肠肌/肛提肌以上者。

1.1.1 纳入及排除标准 纳入标准：（1）符合高位肛瘘诊断标准；（2）无严重心肺系统疾病、胃肠道肿瘤疾病；（3）精神正常；（4）无手术禁忌证；（5）依从性较好。完全知情且自愿参加本研究；经医院伦理委员会批准。

排除标准：（1）妊娠或哺乳期妇女；（2）合并心脑血管、肝肾和其他系统性疾病；（3）合并急、慢性腹泻或肛周湿疹等肛周皮肤病；（4）由于结核、克隆病等引起的特异性肛瘘；（5）既往接受肛瘘手术，且复发者。

1.1.2 退出标准 因出现不良反应或其他原因自行退出，或被研究者劝其退出者；随访期间失访者。

1.2 一般资料 本组共94例，采用随机数字表法分为治疗组和对照组各47例。所有患者肛直环上仅有一条瘘道，外口距肛缘距离最远12 cm，最近6 cm；临床表现为流脓、肿痛及瘙痒。治疗组男32例，女15例；年龄23～75岁，平均（40.5±11.4）岁；病程0.5～2年，平均病程（1.2±0.5）年。对照组男28例，女19例；年龄22～77岁，平均（42.3±12.7）岁；病程0.5～2.5年，平均病程（1.3±0.6）年。两组一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治疗方法 治疗组行低位全部切开高位虚挂线术治疗。术前1周嘱饮食忌辛辣、油腻。侧卧位，局部麻醉。行肛周指诊、肛门镜、必要时行亚甲蓝诊断，探查瘘道位置、瘘管走向及深浅，内口位置和数目，以及瘘管与括约肌关系等。切口取与外口所在方向一致，位于5点或7点。在内口处将自齿线向外作放射状切开，长约3～4 cm，作主切口，充分引流内口处感染灶。探入感染间隙，在间隙顶部直肠壁上作人工内口，根据间隙大小，由内口穿入双股或单股橡皮筋，进入肠腔，由肛管牵出。在橡皮筋断端结扎，保持橡皮筋呈松弛状态，完成虚挂。在肛瘘外口处作放射状切口，切除外口，将外口与人工外口及主切口间作对口引流。视间隙大小，穿入双股或单股橡皮筋，充分完全引流。术后次日起每日早晚或便后坐浴，清洗伤口。换药时清洁消毒肛瘘创面，腔内高位创面以红油膏纱条引流，纱条根据上端管腔内的肉芽组织充填情况渐次退出。同时内服促进伤口愈合药物、抗生素和止血药物。嘱咐患者卧床休息，保持饮食清淡，患处清洁。

在伤口愈合初中期，换药时将橡皮筋在腔隙内转动，防止扭曲或与肉芽粘连等。碘伏纱条填入各创腔内，保护切口。人工外口与外口之间橡皮筋，待肉芽组织填充到内口处时（一般10～15 d左右），即可逐步拆除橡皮筋。贯穿肠壁与肛肠环实挂橡皮筋，待深部组织生长至挂线处上端，及创口缩小至贴近橡皮筋，收紧橡皮筋。

对照组行传统低位切开高位挂实线术治疗。其他处理方法与治疗组相同。

1.4 观察指标 肛门直肠压力测定，包括直肠静息压（rectal rest pressure，RRP）、肛管静息压（anal rest pressure，ARP）、肛管最长收缩时间（anal longest construction time，ALCT）、肛管最大收缩压（anal maximal construction pressure，AMCP）。

1.5 疗效判定标准 记录患者治愈时间、治愈率、随访3个月的复发情况。疗效评价指标参照相关文献，比较两组创面大小、创口愈合时间、临床疗效及术后3个月复发率。治愈：流脓、肿痛、瘙痒等现象消失；显效：流脓、肿痛、瘙痒等现象明显改善；有效：流脓、肿痛、瘙痒等现象有所改善；无效：流脓、肿痛、瘙痒无改善或加重。总有效率=（治愈数+显效数+有效数）/总例数×100%。

1.6 统计学方法 采用SPSS 19.0软件包对研究数据进行处理，计量资料以平均值±标准差（）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以例表示，两组间比较采用χ2检验，α=0.05作为显著性检验水准。

2 结果

2.1 基本情况 随访期间，无脱落失访病例。

2.2 肛门直肠压 出院时，治疗组和对照组RRP和ALCT无显著性差异（P＞0.05）；治疗组ARP和AMCP显著高于对照组（P＜0.05）。1个月后，治疗组和对照组RRP和ALCT无显著性差异（P＞0.05）；治疗组ARP和AMCP显著高于对照组（P＜0.05）。3个月后，治疗组RRP、ARP和AMCP均显著高于对照组（P＜0.05），ALCT显著低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 治疗组和对照组患者肛门直肠压测定结果（kPa）

表1 治疗组和对照组患者肛门直肠压测定结果（kPa）

注：与对照组相比，aP＜0.05

指标 出院时 治疗后1个月 治疗后3个月治疗组 对照组 治疗组 对照组 治疗组 对照组RRP 3.04±0.53 2.94±0.45 3.26±0.58 3.07±0.52 3.53±0.72a 3.23±0.68 ARP 17.25±4.37a 16.72±4.16 17.63±4.12a 16.93±4.11 19.87±3.82a 17.24±3.61 ALCT 37.36±5.42 36.52±5.16 37.02±5.35 36.47±5.01 35.16±5.12a 36.25±4.83 AMCP 22.61±4.73a 21.73±4.56 23.86±4.89a 21.92±4.72 25.36±5.93a 22.65±5.12

2.3 疗效 治疗组总有效率91.49%，对照组89.36%，差异无统计学意义（P=0.537）。两组平均治愈时间差异有统计学意义（P=0.003）。见表2。随访期间，对照组1例复发，为高位创腔管壁残留，经挂线扩创后治愈。

表2 治疗组和对照组临床疗效对比（）

表2 治疗组和对照组临床疗效对比（）

治愈 治愈率 总有效 治愈时间（d）显效 有效 无效治疗组 19 13 10 5 42 28.43±2.78对照组 15 14 11 7 40 33.62±3.27 t/χ2值 0.382 18.346 P值 0.537 0.003

3 讨论

高位肛瘘因其管道弯曲复杂，病变位置较高，治疗难度大，复发率和后遗症较多等，被称为“难治性肛瘘”。手术仍然是国内外治疗高位肛瘘的最有效方法[6]，其原则是保护肛门自制的同时，最大限度地消除瘘管，而肛门括约肌解剖学完整是维持肛门自制功能的最主要因素[7]。肛门括约肌解剖学显示，肛门周围括约肌是由基底袢、中间袢和尖顶袢三个肌袢组成，当三个肌袢同时受损时，才会引起肛门失禁[8]。

治疗肛瘘的关键是在正确处理内口基础上，保证高位管道及深部死腔愈合[9]。目前，国内外对于高位肛瘘手术治疗包括括约肌切断术和括约肌保留术两类，其中括约肌切断术可以最大程度地保护括约肌，维持肛门功能[10]，主要分为低切高挂法、切挂部分的缝合手术、同期多侧挂线法等[11]。低位切开高位挂线术是外科手术与中医学结合的特色疗法，通过对低位瘘道进行低位切开，括创治疗，高位瘘道进行挂线的处理，进行持续通畅的高位引流，对高位肛瘘进行治疗，具有彻底清除内口及原发病灶、缩短治疗时间、减轻患者疼痛、减少复发，无肛门移位、失禁、黏翻、狭窄等后遗症等优点[10]。但低位切开术会导致基底袢和中间袢损伤，因此在低位切开术中，应尽量保护肛管直肠环（即尖顶袢），维持肛门括约肌功能。高位挂线具有减轻尖顶袢损伤，维持肛门括约肌功能的作用。肛瘘挂线术最早记载于《古今医统大全》，利用橡皮筋紧缩的力量，对括约肌进行慢性机械性勒割，有助于防止断端回缩，以及与周围组织粘连的现象的发生，从而维持肛门功能[12]。王海平等[13]研究了挂线疗法治疗高位肛瘘的临床疗效，结果显示，挂线疗法可以显著减小创面大小和缩短伤口愈合时间，提高疗效。但是传统挂线疗法，由于对括约肌进行慢性勒割，仍会造成轻度失禁或锁眼畸形，且疼痛较大，患者依从性较差。

近年来，随着高位肛瘘治疗新理念及技术的进步，高位虚挂线术逐渐应用于临床，高位虚挂线是在瘘道及感染间隙内肉芽组织填满后抽去橡皮筋，并不勒端瘘道和肛肠环，从而达到治疗目的[14]。罗志渊等[15]对比研究了虚挂技术和实挂线术治疗高位肛瘘的临床疗效，结果显示，两种挂线术的治愈率差异无统计学意义（92.3%与92.0%，P＞0.05）。但虚挂线术可以显著减少术后疼痛，更好地保护肛门括约肌，减少肛门漏气、锁眼畸形等并发症的发生（P＜0.05）。低位切开高位虚挂术的关键技术包括找准内口及清除感染灶、瘘道高位挂线位置的确定、合适的引流切口、橡皮筋的拆除时间。本文结合资料文献及临床经验，对高位肛瘘进行低位切开、高位虚挂线疗法，结果出院时及治疗1个月后，治疗组和对照组RRP和ALCT无显著性差异，治疗组ARP和AMCP显著高于对照组；3个月后，治疗组RRP、ARP和AMCP均显著高于对照组，ALCT显著低于对照组（P＜0.05）。治疗组总有效率与对照组总有效率无显著性差异，且治疗组的平均治愈时间短于对照组。两组复发例数均较少，只有对照组复发1例，经适当处理后痊愈。

综上所述，低位切开高位虚挂线术能显著保护高位肛瘘患者的肛门功能。

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