肛瘘挂线技术的研究进展

陶琦 陈利民

【摘要】 挂线技术治疗肛瘘历史悠久、应用广泛、临床评价不一。本文对近年来国内外肛瘘挂线技术、材料、策略等进行总结，认为在明确肛瘘病因和分类的基础上，结合患者情况和个人技术熟练程度灵活选择安全可控的挂线方式，可有效提高治疗效果。

【关键词】 肛瘘 挂线

Research Progress of Setons Techniques for Anal Fistula/TAO Qi， CHEN Limin. //Medical Innovation of China， 2021， 18（13）： -180

[Abstract] Setons techniques has a long history， wide application and different clinical evaluation in the treatment of anal fistula. This paper summarizes the technology， materials and strategies of setons for anal fistula at home and abroad in recent years. It is believed that on the basis of clarifying the etiology and classification of anal fistula， and combining the patients condition and personal technical proficiency， the safe and controllable way of hanging up the wire can be selected flexibly， which can effectively improve the treatment effect.

[Key words] Anal fistula Setons

First-authors address： The Peoples Hospital of Macheng， Macheng 438300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.13.042

高位肛瘘一直是外科手术治疗的难点，一旦切除涉及三分之一以上的括约肌则可能导致肛门失禁[1]。肛瘘手術的原则是消除瘘管、防止复发并保留括约肌功能[2]。与低位肛瘘切开术相反，高位肛瘘仍缺乏公认的、简单、安全和有效的治疗方法。挂线技术（seton techniques）在高位肛瘘的治疗中仍占有重要地位。广义上讲，任何通过瘘管置入的异物均可以视为挂线技术，包括肛瘘栓、纤维蛋白胶填充、瘘管结扎术等。挂线技术可追溯到埃及时代的希波克拉底，首先使用马尾鬃挂线治疗肛瘘，开创了挂线技术的先河[3]。后来陆续出现了丝线、金属导丝、弹性带、烟卷引流、尼龙线、塑料管、橡胶管、线等作为挂线材料[4]。挂线的作用机理主要包括：（1）通过引流来控制感染;（2）切割括约肌组织，并刺激周围组织纤维化，避免括约肌断端回缩;（3）作为括约肌保留手术的瘘管标志物，便于术后观察、换药管理[5-6];（4）持续挂线引流术是治疗克罗恩病合并高位肛门瘘管的一种简单有效的方法[7]。挂线技术穿越千年，沿用至今，历久弥新，仍然成功地指导今天复杂高位肛瘘的治疗。

本文在Medline搜索引擎中使用关键词“analfistula”“seton”进行搜索。整理甄别搜索的文献，拟从挂线材料，挂线技术，维持张力，挂线调节、引流管挂线技术、引流线的更换、挂线策略七个方面进行分述。

1 挂线材料

目前见诸文献的材料有缝合线，不锈钢丝，去皮导管，药线，自动电缆式锁扣，硅胶线、尼龙线和橡皮筋[8-9]。Ho等[10]将化学性药线行切割挂线和瘘管切开术治疗低位瘘管比较发现，化学set切术比传统的瘘管切开术更痛苦，并且伤口愈合，并发症或功能预后的时间没有差异。Hanley等[11]认为使用橡胶圈挂线治疗女性肛门前侧的脓肿瘘可以较好地保护肛门功能。Mentes等[5]和Chuang-Wei等[12]使用外科手套卷起增厚的边缘作为橡皮筋切割挂线材料治疗肛瘘取得较好效果。Culp[3]描述了使用带有弹性的烟卷式引流管作为主要手术手段，用圆针缝扎两端形成闭合环避免滑脱。Parks等[13]介绍了使用编织尼龙缝合线作为挂线材料治疗复杂肛瘘。Kristo等[14]创新使用一种柔韧材质制成无结的舒适引流线，并通过生活质量指数评分（SF-12）评价心理、生理情况后认为此项改进可明显改善患者术后的生活质量。

2 置线技术

通常情况下，可以在各种撑肛镜、拉钩的充分暴露下使用血管钳、带凹槽的探针完成挂线。但对于高位复杂性脓肿或肛瘘，因瘘管弯曲逆转等因素，顺利放置引流线可能会遇到困难。这时可使用一端带侧孔的探针带线，在探及瘘管的同时完成挂线。Seow-Choen[15]借鉴铁路隧道开凿技术，首先使用探针探出瘘管，再使用应对硬度的塑料套管套入探针借助探针的支撑穿过瘘管（类似于颈内动脉穿刺技术），取出探针后再从套管内导入引流线，最后取出套管。该技术过于繁琐而没有广泛应用。Gurer等[16]改良该技术，在套管导入电线自动锁扣带来完成挂线，调紧锁扣保持一定切割张力。隧道式饲管置入法与塑料电缆自动锁扣线见图1。

3 挂线张力

切割挂线需要确保挂线维持一定张力以产生切割作用。Thompson等[17]报道了使用绑腿止血带（图2a）在挂线中获得稳定的张力。在该技术中，使用缝合丝线完成瘘管挂线，扎紧第一个结后，再旁开丝线远端每隔1 cm打结，一系列结使所挂丝线最终形成一条串联环，将带环的丝线穿过一段红色橡胶导尿管穿出，末端衔接一枚大头别针，将别针固定到绑腿止血带上，通过下拉穿过不同结间环来调节挂线张力。这与我国明代《古今医统大全》所记载“上用草探一孔，引线系肠外，坠铅锤悬，取速效，药线日下，肠肌随长，僻处既补，水逐线流，未穿疮孔，鹅管内消”的方法类似。Dziki等[18]介绍了目前临床广泛应用的橡皮筋挂线技术，通过丝线结扎扎紧，后期可通过多次丝线结扎紧线来维持橡皮筋的切割张力（图2b）。Loberman等[19]使用聚丙烯尼龙缝合线挂线并通过制作类似绞刑绳的方法打结以期勒紧线结产生切割张力（图2c）。Vatansev等[20]则用尼龙制成的一定长度和宽度的合成电缆自动锁扣带，头部采用棘轮锁扣，将括约肌锁定后通过推动锁扣棘轮增加张力。Awad等[8]描述了使用3-0聚丙烯缝合线挂线，并将挂线两端分别穿过一段红橡胶导管，于导管中点处同时穿出打结收紧形成张力，橡胶导管垫于外侧一定程度上减少挂线对肛缘外侧的切割力度。周青等[21]通过在肛缘外侧放置皮垫或棉花达到定向切割，减少瘢痕及锁眼畸形。Cirocco等[22]直接使用橡皮筋结扎器在门诊调节挂线张力。国内文献[23-24]应用虚实结合挂线法与传统实挂线法治疗高位肛瘘，使用2-3根缝合丝线结扎所挂括约肌组织，始终不紧线，2周后根据伤口引流通畅情况直接拆除挂线待瘘管治愈。术后肛管直肠3D测压及肛门失禁Wexner评分正常，功能未受影响。

4 挂线调节

挂线最重要的两个作用是标记和切割。挂线促进周围纤维化，可作为括约肌保留手术（例如瘘管塞，纤维蛋白胶和括约肌结扎）的瘘管标志。在切割挂线中主要起到持续切断括约肌、切开瘘管的作用。一期切割挂线对括约肌的损伤仍然难以掌控，如果短时间内挂线切断大束括约肌可能导致感染和严重的失禁。同时为减少切割挂线产生的压迫和水肿对患者带来的痛苦，建议分期分阶段挂线或紧线，第二阶段紧线术可在第一次手术后的6到8周内进行，以使括约肌的头侧部分得到充分的愈合，并保持肛门直肠环的连续性[25]。Rosen等[26]回顾性研究使用橡皮筋分期切割挂线治疗经括约肌肛瘘，使挂线维持很轻微的张力，每月紧线一次，平均紧线3次（1～10次），平均愈合时间3个月（1～18个月），治愈率97.5%。结论认为分期挂线安全有效，失禁率低。但García-Aguilar等[27]比较一期切割挂线与分期挂线治疗高位肛瘘，结果显示两者在切开瘘管效果和肛门失禁发生率上相当。

Ritchie等[28]在Pub-Med、Medline和Google以“cutting seton（s）”“anal fistula”为关键词搜索2008年1月以前的文献，分析结果显示总体失禁率达12%，经括约肌肛瘘、括约肌上和括约肌外肛瘘的失禁率分别为20.5%、67%、37%，认为切割挂线只适宜于低位肛瘘，高位肛瘘建议行保留括约肌术。关于肛门失禁及失禁的类型与病因、切割挂线的方式、挂线周期、肛瘘类型、随访周期等因素有待进一步深入研究。Hammond等[29]介绍了一种舒适的挂线技术，即使用1 mm材质柔软的硅橡胶挂线，仅使挂线保持微小的张力贴附于所挂的括约肌组织减缓切割速度。Walfisch等[30]使用双挂线技术，即将两根0号粗丝线同时穿过瘘管，扎紧其中一根，另一根打结保持松弛状态备用，待一个月后在局麻下拆除第一根结扎线同时扎紧备用线。García等[31]同时使用5根1-0缝合丝线贯通瘘管挂线（图3a）每周依次拆除变松的结扎线并扎紧另一根线直至完全切开瘘管。Durgun等[32]描述了类似技术，但在瘘管变浅后选在在凹槽探针的指引下直接切开引流。

Lentner等[33]采取持续松弛挂线治疗低位经括约肌和括约肌间肛瘘，平均挂线时间54.8周，复发率与一期瘘管切开术相当，但肛门失禁率低。George等[34]介绍围绕外括约肌的橡皮筋松弛挂线既不紧线也不拆除直至内口外移出皮肤外，余下创面待其自行愈合，一般挂线周期较长。文献[35-36]介绍了保留内括约肌治疗高位经括约肌肛瘘的黏膜下挂线方法。其思路是使用黏膜瓣转移技术封闭内瘘口，打开括约肌间隙并将0号尼龙缝线跨过外括约肌挂线，挂线走行于黏膜下和皮下，每两周紧线一次直至挂线切开括约肌脱落。Ertem等[37]也报告了针对复杂的高位肛瘺的挂线联合双皮瓣转移技术（seton-doubleflap），不同的是，先行括约肌松弛挂线，三个月后再行黏膜瓣转移封闭内口及瘘管。Subhas等[38]采用瘘管渐进性外移技术治疗高位经括约肌肛瘘，使用0号丝线做松弛挂线，并在线上打三个方结。嘱患者360°旋转线结穿过瘘管，从而促进瘘管逐渐向外迁移（图3b）。贵照旺等[39]使用具有活血止痛、收湿敛疮、去腐生肌的中药浸泡丝线预制成的药线行拖线联合橡皮筋虚挂线治疗肛瘘，较单纯的肛瘘低切高挂（紧挂）治疗效果确切，痛苦少、功能功能损伤小。

5 引流管挂线

Balogh[40]描述了使用8 mm带多个侧孔的硅胶管挂线治疗复杂性高位括约肌外肛瘘。通过环状引流导管可冲洗瘘管腔隙做到双向引流伤口，减少粪便污染及感染发生，降低复发率（图3c）。Choi等[41]还将带侧孔可供冲洗的引流管应用到肛瘘支管和深部脓肿腔隙的挂线引流中，患者使用注射器通过引流管冲洗伤口。Takesue等[42]将这项挂线冲洗技术应用到克罗恩病合并的肛周脓肿的治疗中，取得良好效果。李佳楠等[43]使用引流管冲洗结合双向等压引流治疗高位肛瘘，使用4根10号丝线挂线，稍作打结紧线，一周拆除引流管，10 d左右直接拆线，SF-36生活质量评分明显高于低切高挂组。

6 引流线更换

通常情况下，在原挂线的尾端打结搏住另一根引流线，拖拽另一端带线即可完成更换引流线。Seow-Choen等[44]在挂线外侧尾端预制一个环，以便更换seton时将新的缝线穿入环中（图4a）拖过瘘管换线继续引流。Jain等[45]则在所挂线的内侧打结预制一个小闭环，待挂线切割外移及线结松弛后，剪开线结后再从预制的闭环内另穿引一根丝线拖过瘘管完成换线。Hamel等[46]则挂两根引流线，一根紧线，另一根2周后紧线（图4c）。

7 挂线策略

无论肛瘘还是脓肿，明确其解剖学分类及病因很重要。对于涉及括约肌少于三分之一的低位肛瘘一期切开引流即可，而涉及外括约肌上三分之一以上的高位肛瘘则可能需要考虑挂线治疗。对于高位经括约肌脓肿，首选松弛挂线或、和引流管引流，同时根据患者自身情况综合考虑行保留括约肌挂线或切割挂线的方式处理脓肿瘘管（图5）。切割挂线分为一期挂线切割或分期紧线。目前一期单次切割挂线因其给患者造成的痛苦和高失禁率而在发达国家较少应用。如果患者年轻、或括约肌功能不佳、希望选择保留括约肌且愿意接受长时间治疗，则可以选择持续松弛挂线的治疗方法，并可以辅助自我旋转引流线促使其渐进式向外移行。但挂线周期通常需要4～6周。对于不愿挂线的患者可以行保留括约肌的手术（肛瘘栓、瘘管结扎、转移黏膜瓣术等）。克罗恩病合并肛瘘或肛周脓肿的患者建议选择长期松弛挂线，同时联合应用英夫利昔单抗等生物制剂治疗。图6总结了挂线材料和技术，有助于决策制定。

8 小结

本文存在明显的局限性，主要是只选取了一些典型的文献参考，可能遗漏了每一个侧重点上一系列的相关报道。其次，所引用的参考文献样本量不一致，总体偏小，所涉及的病因、瘘管类型、复发率、失禁率等具体研究指标参差不齐，因此很难做到横向的统计学分析比较。多数肛肠外科医生可能有自己熟识的挂线方法，因此本文希望对准备做出一些改变的同行提供一点临床参考。

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（收稿日期：2020-07-16） （本文編辑：田婧）