中西医结合治疗直肠前突120例临床观察

李晓华，肖 彬，邢志勇，邵秋香，张重阳

直肠前突称直肠前膨出，是女性出口梗阻型便秘的常见原因之一。由于此病保守治疗效果较差。沧州中西医结合医院肛肠科自2010年8月—2017年6月运用综合疗法治疗直肠前突120例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 240例患者均为沧州中西医结合医院肛肠科住院患者，年龄29～65岁，病程最短半年，最长20余年。按就诊顺序随机分为两组，即治疗组（中西医结合治疗组）120例和对照组（单纯手术治疗组）120例，两组年龄、病程、病情经统计学分析无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 据《便秘诊治暂行标准》[1]（1）症状:排便困难,肛门梗阻感,肛门及会阴部坠胀、疼痛、排便不尽感。用手指插入阴道内压阴道后壁方能排出粪便,是直肠前突特有的症状；（2）指检:可触及肛管上端的直肠前壁有一圆形或卵圆形突向阴道的薄弱区,用力排便时突出更明显； （3）排粪造影:显示排便时直肠前下壁向前突出,相应部位的直肠阴道膈被推移变形,钡剂通过肛管困难。前突的形态多为囊袋状、鹅头角状或土丘状,边缘光滑。具备上述3项即可明确诊断为直肠前突。

1.2.2 中医诊断标准 参照国家中医药管理局制定的《中医病症诊断疗效标准》[2]，有以下表现：神疲乏力，纳食欠佳，排便困难，伴肛门坠胀及便意不尽感，大便日行数次，质稀软，但解时困难。舌淡，苔薄，脉弱。

1.3 手术指征 根据喻德洪的观点，需符合以下几条:（1）有典型的临床表现；（2）排粪造影有典型X线表现；（3）长期非手术治疗无效半年以上；（4）肠道传导时间在正常范围或仅轻度延长。

1.4 治疗方法

1.4.1 经肛吻合器直肠切除术（stapled transanal rectal resection，STARR）主要步骤为 （1）四指扩肛，再用扩肛器扩肛，取出内芯，将透明扩肛器缝扎固定在肛门上，碘伏棉球反复消毒直肠下段；（2）先从距齿线上5～6 cm 9点位到3点位（顺时针）直肠前壁在黏膜下层作两针半荷包缝合，用金属压舌板从扩肛器外侧紧贴直肠后壁插入直肠，压住直肠后壁黏膜，置入吻合器；（3）将荷包线结扎，不宜过紧。将荷包线引出吻合器侧孔，收紧打结牵拉，旋紧关闭吻合器。女性检查阴道后壁有无凹陷，确认阴道后壁光滑，即可打开保险，启动吻合器切除吻合；（4）旋开吻合器取出，检查吻合口，活动性出血点用3-0可吸收线行8字缝扎，剪断吻合口末端黏膜粘连处；（5）同法从粘连处两端行直肠后壁半荷包缝合，压舌板挡住直肠前壁黏膜，切除直肠后壁黏膜；（6）最后结扎切除两个吻合口连接处形成的“畸角”状黏膜隆起。

1.4.2 消痔灵直肠黏膜下注射术 直肠黏膜3、7、11点处柱状注射1:1消痔灵溶液15～20 mL，注射完毕，填塞凡士林纱条,塔形纱布加压包扎。

1.4.3 治疗组术后处理 伤口常规高锰酸钾坐浴，凡士林纱条换药。然后于术后第3 d中药组方口服，治则为补气升提、温阳通便，方剂组成为：生黄芪30 g，白术12 g，升麻15 g，柴胡15 g，肉苁蓉12 g，火麻仁15 g，厚朴12 g，枳壳12 g，当归12 g。诸药加水500 mL，武火煎煮，煮沸后文火煎煮15 min，共取汁200 mL，分2次口服，1剂/d。连服3个月。

1.4.4 对照组术后处理 伤口常规高锰酸钾坐浴，凡士林纱条换药。

1.4.5 疗效标准 根据1999 年肛肠外科山东会议《便秘诊治暂行标准》及喻德洪《现代肛肠外科学》结合量化评分标准拟定。（1）临床痊愈:症状、体征消失,排粪造影前突深度小于5 mm。（2）显效:症状、体征基本消失,排粪造影前突深度减少12～15 mm。（3）有效:症状、体征改善,排粪造影前突深度减少8～11 mm。（4）无效:症状、体征无改善,排粪造影前突深度基本无改变。

2 结果

术后3个月随访，治疗组总有效率100%。对照组总有效率93.33%。两组总有效率经统计学分析有显著性差异（P＜0.05），具有可比性，见表1。

表1 治疗3个月后两组临床疗效比较

术后1年随访，治疗组总有效率99.17%。对照组总有效率90%。两组总有效率经统计学分析有显著性差异（P＜0.01），具有可比性，见表2。

表2 治疗1年后两组临床疗效比较

3 讨论

3.1 病因 直肠前突是造成出口梗阻性便秘的主要原因之一,约占女性功能性排便障碍性疾病的30 %～60 %[3]。其临床症状为粪便陷入向阴道膨出的直肠前壁内时,即可表现出排便困难,肛门处梗阻感,肛门及会阴坠胀疼痛,便不尽感,部分患者需用手按压肛门周围协助排便或用手插入阴道内按压阴道后壁方能排出粪便。患者较为痛苦，同时直肠前突还多合并直肠粘膜松弛、会阴下降等疾病，更加重了便秘。徐春燕等[4]认为直肠前突的核心病机为中气下陷、肾气不固，治以升阳举陷、补益肾气。

3.2 STARR手术 本研究通过STARR手术，用两把PPH吻合器,分别切除直肠中下端前壁及后壁冗长、脱垂的黏膜及黏膜下层,缩小了直肠前突的宽度与深度,吻合口使黏膜下层与肌层瘢痕粘连,加强了直肠前壁的力量,减轻了直肠前突的程度,从而消除直肠下端排便时形成的囊袋状结构,重构直肠中下端的直肠内解剖结构,达到恢复正常解剖结构的动态功能,使直肠的顺应性较术前降低,故可改善各种症状。该术式可同时解决直肠黏膜内脱垂、内痔及混合痔,从而消除上述疾病引发的临床症状,辅助提高疗效。

3.3 直肠黏膜下注射 应用消痔灵行直肠黏膜下注射，产生无菌性炎症，使直肠黏膜与肌层粘连固定，进一步增强直肠前壁的强度。消痔灵是中医“酸收涩固”理论在临床的良好运用。其组成为五倍子、明矾、甘油、低分子右旋糖酐、三氯叔丁醇等。五倍子和明矾均归大肠经，有收敛固涩的作用。五倍子提取物鞣酸及明矾主要成分硫酸钾铝是消痔灵的主要成分，可使血管收缩、蛋白凝固变性，产生炎症反应，局部纤维化。低分子右旋糖酐与甘油联合应用使局部组织吸收缓慢，延长药物作用时间。三氯叔丁醇有减轻患处疼痛的作用[5]。诸药联合，效果显著，为肛肠科常用药。

3.4 中药作用机制 经手术治疗后应用中药调理一段时间。术后第3 d开始,嘱患者口服补气升提、温阳通便中药煎剂。方中生黄芪、白术、升麻、柴胡、当归为补中益气汤基础药，补中益气，升阳举陷，为君药；而肉苁蓉、枳壳、当归、升麻又为济川煎的基本药物组成，可温阳补肾，润肠通便，为臣药，以助君药之力；火麻仁、厚朴润肠理气通便为佐使药。全方在以补中益气汤及济川煎为基础方的同时加用厚朴理气，多因补虚药大多味甘滋腻,易致肠胃气机阻滞,同时虚证患者本身脾胃运化功能减退,影响对补虚药的消化吸收,故在补虚药中配伍理气药,使补而不滞,滋而不腻,有助于脾胃的运化及药物的吸收而起到增效作用[6]。再加用火麻仁润肠通便，使气机推动阻力变小，更利于大便排出。现代药理研究表明：黄芪能够增加肠道推进功能，提高胃肠激素水平，改善胃肠动力[7]。白术通过胆碱能受体介导作用，能够发挥促进胃肠推进功能[8-9]。升麻能够促进脾虚动物胃肠功能的恢复[10]。当归可通过促进乙酰胆碱及胃泌素的分泌刺激胃肠运动[11]。肉苁蓉中所含的半乳糖醇可以减少通便时间[12]。枳壳具有松弛肠管，抗肠痉挛和促进胃肠蠕动的作用[13]。纵观全方，既可补中益气，又可温阳通便，具有“寓通于补之中、寄降于升之内”的配伍特点[14]。

结果表明,手术治疗直肠粘膜下注射，同时配合口服补气升提、温阳通便中药, 改善中气不足之症(本)。标本同治,取得了较好的近期和远期疗效。较对照组单纯手术治疗，有明显的统计学意义。

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