液基细胞学检查和hr-HPV DNA检测在宫颈高度鳞状上皮内病变中的意义

刘艳华，杨亮亮

(江西省妇幼保健院病理科，南昌 330006)

随着细胞学技术的不断发展，宫颈液基薄层细胞学检查（TCT）已经成为宫颈癌以及癌前病变筛查的主要方法，TCT检测能够将宫颈脱落的细胞进行收集，经过去除杂质和血液等，制成涂片，大大提高了宫颈癌的诊断。人乳头状瘤病毒（HPV）尤其是高危型人乳头瘤病毒（hr-HPV）是宫颈上皮内瘤变主要影响因素，也是宫颈癌发生以及发展的高危因素之一，因此在宫颈癌的诊断和筛查中HPV也作为重要的监测指标。为了研究HPV-DNA定量检测以及TCT检查在宫颈上皮细胞内瘤变早期诊断、治疗以及评估疗效中的意义，本研究回顾性分析427例宫颈高度鳞状上皮内病变患者的液基细胞学检查结果以及高危型人乳头瘤病毒 （hr-HPV）DNA检测结果，初步探讨HPV-DNA定量及液基细胞学检查在宫颈上皮内瘤变筛查中的意义，现将相关结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年8月到2017年2月本院进行阴道镜活检病理诊断示宫颈高度鳞状上皮内病变的患者427例作为研究对象，年龄20-80岁，平均年龄39岁，所有患者确诊之前一年内均已行液基细胞学检查以及hr-HPV DNA检查，并对其中细胞学阴性标本进行复阅。

1.2 方法

1.2.1 hr-HPV DNA检测 本产品利用生物体外核酸杂交检测技术，通过荧光信号放大的手段，在微孔检测板上进行检测，可用于从宫颈样本中定性检测14种高危型的人乳头状瘤病毒（HPV）DNA，本检测方法可以检测出的14种高危型人乳头状瘤病毒的型别是16/18/31/33/35/39/45/51/52/56/58/59/66/68。

1.2.2 液基细胞学 采用特制的颈管刷收集宫颈口及宫颈管的脱落上皮细胞，并将收集到标本的毛刷放入保存瓶中，把保存瓶放在振荡仪上混匀，将混匀的标本缓慢倒人盛有约4ml清洁液的离心管，使用1000g离心力的离心机离心10min，快速弃除上清液保留试管底部上皮细胞团，再加人适量细胞基液，充分混匀成细胞悬液，用微量加样器吸50微升细胞悬液，加到清洁载玻片上涂片，制成直径15mm的均匀薄层细胞涂片。自然干燥或恒温箱烘干，95%乙醇固定，巴氏染色，封片。判读方法采用2014TBS诊断报告系统。

1.3 统计学方法 应用医学统计软件SPSS 16.0进行统计分析，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 液基细胞学检测 在427例患者中，液基细胞学阴性患者71例，阴性率为16.6%（71/427）。阳性患者有356例，其中HSIL 225例、ASC-H 79例、AS-CUS 31例、LSIL 21例，NILM 71例，对这 71例阴性片进行复阅，发现16例是由细胞诊断医生疏忽造成的，其余可能是由于取材及制片技术造成的。

2.2 HPV-DNA检测 在427例患者中，HPV-DNA检测结果阴性患者56例，阴性率为13.1%（56/427）。

2.3 TCT+HPV-DNA联合检测 在427例患者中，TCT、HPV-DNA检测均阴性的有16例，联合检测阴性漏诊率为3.7%（16/427）。

2.4 检测结果对比 TCT联合hr-HPV DNA检测阴性漏诊率明显低于各单项 （TCT，HPV-DNA）检测，差异具有统计学意义 （表 1）（χ2=38.714，24.268，P<0.05）。

表1 宫颈高度鳞状上皮内病变中TCT、hr-HPV DNA检测结果

3 讨论

临床上宫颈病变可表现为白带增多、接触性出血、痛经或下腹腰骶酸胀等，但是有很大一部分癌前病变病人没有明显临床症状，这些人主要通过体检及常规筛查检查出。宫颈病变中最为严重的为宫颈癌，为了降低癌的发生率，癌前病变的检出很重要，宫颈癌最常见的为鳞状细胞癌，其次为腺癌。鳞状细胞癌的癌前病变主要有低度鳞状上皮内病变（LSIL）、高度鳞状上皮内病变（HSIL），最近研究表明LSIL发展为癌的危险性极低，HSIL发展为癌的危险性高，因此降低HSIL的漏诊率可进一步降低鳞状细胞癌的发生率。现在用于宫颈病变检测的方法主要有液基细胞学检测和HPVDAN检测。本实验室液基细胞学检测采用特制的颈管刷收集宫颈口及宫颈管的脱落上皮细胞，并将刷头直接放入装有细胞保存液的收集瓶中，经Liquid-preptest系统人工操作处理后，制成均匀的薄层细胞涂片并染色。该项检测技术优于常规涂片的操作方法，避免了常规涂片过程中所引起的细胞过度干燥造成的假象，也克服了涂片质量差、不均匀、过多的黏液、血液、炎症细胞以及上皮细胞过度重叠的缺陷，提高了标本的满意度，使筛查的敏感性和特异性大大提高，明显提高了宫颈病变的检出率，减少了漏诊率。HPV感染与宫颈病变有关，尤其高危型HPV感染被认为是引发宫颈癌的主要因素，流行病学和生物学资料已证明，大部分宫颈癌及癌前病变均由持续性高危型HPV（hr-HPV）感染所致。目前研究认为HPV高危型主要有14 种亚型， 包括 HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68。 其中以 HPV16 和 HPV18 型最为常见。因此，在宫颈癌的筛查中HPV-DNA检测是非常有意义的指标。

为了探讨hr-HPV DNA检测和液基细胞学在宫颈病变中的诊断意义，本研究回顾性分析了427例组织病理诊断为HSIL的病人的hr-HPV DNA检测和液基细胞学结果。其中细胞学结果NILM71例，ASC-US 31例，ACS-H 79 例，LSIL 21 例，HSIL 225例，阴性率为16.6%，我们对71例NILLM的标本重新阅片，发现其中有16例是细胞学医生水平及阅片疏忽漏诊的，说明TCT检测易受涂片厚薄均匀与否、有无出血、黏液干扰及细胞医生水平等因素的影响，会产生较多的假阴性，对宫颈早期病变会产生漏诊。除去这些，TCT的漏诊率仍然有12.9%，说明TCT检查方法的漏诊率是必然存在的，可能与取材及制片技术有关。其中ASC-US 31例，说明尽管大部分ASC-US的判读结果提示宫颈组织低度鳞状上皮内病变，但是仍然有小部分ASCUS证明有潜在的宫颈高度鳞状上皮内病变[1]；ACS-H 79例，说明其阳性预测价值较ASC-US较高，提示潜在的高度鳞状上皮内病变的可能性更大。LSIL发展为癌的风险性很低 ，但是也有一部分病人有潜在的高度鳞状上皮内病变，潘秦镜研究提示LSIL随访结果活检组织病理结果为CIN2以上的发生率为14%-20%，本研究中就有21例。

在组织病理诊断为HSIL的427例病例中，hr-HPV DNA检测阳性率为86.9%（371/427），说明高危型HPV感染是宫颈HSIL的主要因素。阴性率为13.1%(56/427)，因为宫颈病变大部分与高危型HPV感染有关系，所以这些阴性结果中有一大部分是假阴性结果，这些阴性漏诊因素可能是低病毒载量和妇科医生取材不足。但也有一部分是真阴性结果，所以即使用最敏感的HPV检测方法作为单一宫颈癌筛查手段也会遗漏这部分与HPV感染无关的病人，从而延误治疗。而且他们发现宫颈癌中HPV阴性率比液基细胞学检查的阴性率更高，特别是在腺癌中。单一检测 hr-HPV DNA并不能很好地预测宫颈癌的发病风险，因为并不是所有的HPV感染者均会发展为宫颈癌。大多数HPV感染为一过性，多数在8-10个月可自行清除而不能导致癌变。单一检测还会遗漏一些腺上皮病变的病人，因为相较于鳞癌，腺癌的HPV阴性率更高，因为有些腺上皮病变与HPV感染并无关系。

液基细胞学检查联合hr-HPV DNA检测阴性漏诊率为3.7%（16/427），与单项液基细胞学检查阴性率（16.6%）和单项hr-HPV DNA检测阴性率（13.1%）比较均具有统计学意义（P＜0.05）。 与此同时，美国Quest诊断实验室的一份大样本双筛查数据研究也显示相似的结果：子宫颈癌组织学诊断前1年内HPV阴性率为18.6%，细胞学阴性率为12.2%，双阴性者为5.5%[2]。说明TCT、HPV如果分别单独用于宫颈病变的筛查，其漏诊率很高，而只有联合筛查才能最大程度地提高子宫颈病变筛查的敏感性。邓秀美[3]、林志金[4]也发现在宫颈癌筛查中，薄层液基细胞学联合人乳头瘤病毒检查，可减少误诊、漏诊事件。

综上所述，液基细胞学检查和hr-HPV DNA检测对于女性宫颈高度鳞状上皮内病变的早期筛查，不仅高效便捷，而且能够有效提高宫颈病变的检出率，两者联合检测可显著降低漏诊率，为早期预防及治疗宫颈癌前病变提供依据，降低宫颈癌病变发生率，提高患者的早期诊断以及治疗，具有重要的临床应用价值。

[1]丰颖，曾良，唐丽娟，谭布珍.高危型人乳头瘤状病毒检测在不典型鳞状细胞患者分流中的作用 [J].江西医药，2014，49（12）：1475-1477.

[2]Blatt AJ，Kennedy R，Luff RD，Austin RM，Rabin DS.Comparison of cervical cancer screening results among 256，648 women in multiple clinical practices[J].Cancer Cytopathol，2015，123(5)：282-8.

[3]邓秀美，陈卫红.薄层液基细胞学联合HPV检测对宫颈癌筛查的临床价值[J].江西医药，2017，52（3）：265-267.

[4]林志金，曾宪瑞，王明波，等.宫颈液基细胞学检查联合HPVDNA检测在宫颈癌筛查中的应用 [J].江西医药，2016，51（5）：477-478，486.