舒芬太尼不同给药方式镇痛在膝关节手术的应用

杨明敏，陶晓三，齐宇珩，陈世新，余文斌，郭丹

(江西省南昌市第一医院麻醉科，南昌 330008)

膝关节镜手术(arthroscopic knee surgery，AKS)是诊治膝关节疾病常见的微创手术，然而AKS术后存在一定程度的疼痛不适，尤其在术后24h内常伴有明显重度的疼痛，因此术后早期有效的术后镇痛有利于患者恢复早期关节功能[1]。目前常用的术后镇痛方法是持续自控静脉泵注阿片类药物如芬太尼、舒芬太尼等，但相关不良反应如嗜睡、呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒等发生率高[2]，而舒芬太尼关节腔内注射研究报道较少，本研究选择120例患者进行对比研究，旨在观察舒芬太尼关节腔内注射对膝关节镜手术术后镇痛效果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年12月-2018年3月在我院行膝关节镜手术患者120例，性别不限，年龄23-68岁，平均体重45-85kg，ASAⅠ-Ⅱ级。择期分别行交叉韧带修复、半月板成型或缝合、滑膜清理、游离体取出、膝关节骨性关节炎清理等手术；排除长期大量饮酒，使用止痛剂，有外周神经病变、精神病、严重心肺疾患，对局麻药过敏等患者。所有患者随机分成A、B、C、D 4组，每组30例。四组患者一般情况及手术时间无明显差异，具有可比性。该课题研究通过医院伦理委员会同意，并取得患者及家属同意。

1.2 研究方法 所有患者入手术室后常规进行血压、脉搏、血氧和心电监测，开通静脉补液。实施蛛网膜下腔阻滞，选择L2-3或L3-4间隙穿刺，于蛛网膜下腔注入0.75%布比卡因10mg，麻醉平面固定T10以下，术中常规使用止血带，同一名关节外科医生以标准的外科技能行手术操作。A组术后不使用镇痛泵；B组术后使用PCIA（配药及方法：舒芬太尼2μg/kg+昂丹司琼4mg+生理盐水，总量100ml，PCA 剂量 2ml/h，Blos剂量 2ml/20min）；C 组手术结束前10min向关节腔内注射药物（配药：舒芬太尼20μg+生理盐水， 总量 20ml）；D 组手术结束前10min，向关节腔内注射药物 （配药：舒芬太尼20μg+生理盐水混合液，总量20ml），并术后使用PCIA （配药及方法：舒芬太尼1μg/kg+昂丹司琼4mg+生理盐水，总量100ml，PCA剂量2ml/h，Blos剂量2ml/20min）。膝关节不放置引流，如果术后患者疼痛难以忍受时由病房医生医嘱肌肉注射双氯芬酸钠。

1.3 观察指标 分别记录四组患者术后6、12、24、48h 4个时点静息和运动状态下 (双足站立，屈膝90°)各组的视觉模拟评分(VAS评分：完全无疼痛0分，难以忍受的疼痛为10分)；记录术后双氯芬酸钠使用量；记录术后PCA按压追加的次数；记录术后 6、12、24、48h 4 个时点患者的血压（BP）、心率(HR)、意识状态及SpO2；记录术后呼吸抑制、恶心、呕吐、低血压、皮肤瘙痒等不良反应发生情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 16.0软件行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用χ2分析，定量变量及有序变量采用秩和检验，分类资料采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 4组患者年龄、体重、手术时间、出血量、麻醉消退时间比较无差异统计学意义（P>0.05，见表 1）。

2.2 术后 VAS评分 与 A组比较，B、C、D 3组的静息和运动VAS评分均降低；与C组比较，B、D两组的静息和运动VAS评分均明显降低，其中D组的静息abc和运动VAS评分最低 （P<0.05，见表2）。

表 1 4 组一般情况比较（±s，n=30）

表 1 4 组一般情况比较（±s，n=30）

指标年龄（岁）体重（Kg）手术时间（min）出血量（ml）麻醉消失时间（min）A组 B组 C组 D组45.5±22.4 72.6±10.8 82.3±11.5 41.3±5.4 144.4±55.3 43.4±21.3 73.2±8.8 85.4±10.2 40.4±6.8 142.3±58.6 39.8±18.7 73.1±6.5 86.8±13.2 42.5±3.3 145.6±52.8 42.6±19.3 71.8±9.4 78.8±13.6 43.2±3.6 143.5±56.4

表2 组间静息和动态VAS评分比较（±s，n=30）

表2 组间静息和动态VAS评分比较（±s，n=30）

注：与A组比较，aP<0.05；与B组比较，bP<0.05；与 C组比较，cP<0.05。

指标/时点（术后） A组 B组 C组 D组6h 12h 24h 48h 6h 12h 24h 48h静息VAS评分运动VAS评分5.3±0.8 5.0±0.4 4.4±0.2 4.0±0.5 6.1±0.8 5.5±0.6 5.1±0.5 4.6±0.4 2.8±0.4ab 2.6±0.3ab 2.5±0.2ab 1.8±0.1ab 3.2±0.7ab 3.0±0.6ab 2.6±0.6ab 2.2±0.5ab 3.2±0.5ac 3.0±0.4ac 2.8±0.3ac 2.1±0.3ac 3.6±0.5ac 3.3±0.4ac 2.8±0.3ac 2.4±0.4ac 1.8±0.4abcd 1.6±0.3abcd 1.4±0.2abcd 1.2±0.2abcd 2.3±0.4abcd 2.2±0.3abcd 1.9±0.4abcd 1.8±0.5abcd

2.3 4 组患者术后 6h、12h、24h、48h 4 个时点均意识清楚，监测血压、心率、SPO2均无明显差异性变化，无统计学意义。

2.4 追加镇痛药情况 与B、D组比较，C组肌肉注射双氯芬酸钠的使用量增加；与C组比较，A组双氯芬酸钠的使用量明显增加 （P<0.05）。与B组比较，D组PCA按压次数明显减少（P<0.05，见表3）。

表3 追加镇痛药物情况比较（±s，n=30）

表3 追加镇痛药物情况比较（±s，n=30）

指标肌肉注射双氯芬酸钠（mg）PCA按压次数（次）A组 B组 C组 D组50±10.5无0 0 8±3 10±5.5无2±1

2.5 不良反应发生情况 与A、C、D组比较，B组恶心呕吐、皮肤瘙痒不良反应发生率均显著升高（P<0.05，见表 4）。

3 讨论

膝关节镜手术虽为微创手术，术后依然会在一定程度上对滑膜、软骨以及韧带等组织造成损伤，可能导致组织局部血管扩张或膝关节囊水肿，白细胞数量增加，作用于周围神经引起剧烈术后疼痛[3]。随着术后快速康复外科理念的提出，早期镇痛治疗可以缓解患者在休息、活动时疼痛，解除局部组织痉挛，减少关节僵硬、粘连等并发症[4]，加快术后关节功能恢复，减轻患者心理负担，加速术后康复。

表4 不良反应发生率比较（±s，n=30）

表4 不良反应发生率比较（±s，n=30）

指标呼吸抑制恶心、呕吐低血压皮肤瘙痒A组 B组 C组 D组0 0 0 0 0 0 15（50%）2（6%）9（30%）0 0 0 0 1（3%）0 1（3%）

舒芬太尼是新型μ受体激动剂，与受体亲和力较强，且与血浆蛋白具有较高的结合率，比传统阿片类药物芬太尼等镇痛作用强、作用时间长[5]，能减少手术创伤的痛觉过敏，常用于静脉镇痛和硬膜外镇痛，但使用剂量较大，不良反应增加。由于关节腔内有阿片受体分布，舒芬太尼具有强效亲脂性，可通过激活关节腔内μ受体产生镇痛作用。

有研究证实，外周神经末梢、膝关节滑膜组织及半月板外侧1/3等处存在阿片受体，而关节内本身疾病及膝关节手术均可引起关节慢性炎症，受炎症激活影响，关节囊内出现阿片受体增高[6]，因此膝关节腔内注射舒芬太尼的镇痛机制为：AKS后周围神经末梢的神经束膜断裂允许阿片类药物容易和受体进行结合，未活化的阿片受体被炎性反应激活，使局部组织固定阿片类药物的作用增强[7]。一项研究表明AKS后关节腔内注射舒芬太尼10ug与罗哌卡因复合液能起到良好的镇痛效果，明显减少术后止痛药的用量，对患者全身情况无不良影响[8]。而另一项研究显示AKS后关节腔内注射舒芬太尼5ug+地佐辛5ug与罗哌卡因复合液也可以提供满意镇痛，促进患者早期下床活动，不良反应小[9]。

本项课题研究C组采用单纯舒芬太尼20ug膝关节腔内注射，结果显示C组比A组静息、运动各时点VAS评分明显降低，止痛药的使用量也明显降低，说明舒芬太尼20ug膝关节腔内注射能够提供良好的镇痛，且镇痛时间长达24h，但是VAS评分稍微高于B组，术后部分患者需要使用双氯芬酸钠加强镇痛，分析原因可能与关节腔内没有注射盐酸罗哌卡因进行阻断关节滑膜表面神经末梢的伤害性刺激传导有关[10]。虽然B组患者术后镇痛良好，但是静脉使用舒芬太尼剂量增加，患者PCA按压次数增多，不良反应增加，不符合ERAS康复理念。而D组是在关节腔内注射舒芬太尼的基础上联合舒芬太尼1μg/kgPCIA，两种不同给药方式的联合应用能明显降低患者术后VAS评分，延长镇痛时间，且不良反应最小，利于患者早期康复。

综上所述，膝关节镜术后两种不同给药方式的联合应用（舒芬太尼20μg关节腔内注射联合舒芬太尼1μg/kgPCIA）能显著缓解患者术后疼痛，减少不良反应的发生，有利于快速康复，提高患者的预后和生活质量，值得临床推广。

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