超早期强化降压在脑出血非手术治疗中的疗效观察

尹小雨

（河南省南阳市中心医院神经外科 南阳 473003）

脑出血具有起病急、病情凶险、高致残率及致死率等特点，为临床常见急症，发病后可经历血肿形成、血肿逐步扩大、血肿周围组织水肿等病理阶段。血肿扩大程度可影响患者早期神经功能受损情况及预后[1]。导致血肿扩大的因素很多，其中基质金属蛋白酶-9（MMP-9）在脑出血后血肿周围组织水肿形成及炎症反应中发挥着重要作用，其异常升高是脑组织损伤的关键因素[2]。本研究分析超早期强化降压在脑出血非手术治疗中对血肿扩大、血浆MMP-9及神经功能的影响。现报道如下：

1 对象和方法

1.1 研究对象 选取我院2015年2月～2017年2月收治的脑出血（发病时间4 h以内）患者124例，按照随机数字表法分为强化降压组（62例）和普通降压组（62例）。强化降压组男38例，女24例；年龄45～72岁，平均年龄（58.76±10.72）岁；血肿量14～30 ml，平均（19.16±3.28）ml；收缩压 169～220 mm Hg，平均（180.69±13.25）mm Hg。普通降压组男39例，女23例；年龄44～73岁，平均年龄（59.03±10.21）岁；血肿量 15～31 ml，平均（19.22±3.43）ml；收缩压 170～220 mm Hg，平均（180.71±13.64）mm Hg。两组研究对象一般资料比较无明显差异，P＞0.05，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审批通过。

1.2 入组标准 纳入标准：符合脑出血相关诊断标准[3]；出血部位为基底节区、丘脑，为急性自发性出血；神经功能缺损评分（NIHSS）4分及以上；入院时患者收缩压在160～220 mm Hg，且发病时间在4 h以内；出血量小于30ml；患者及家属均知晓本研究并签署同意书。排除标准：因占位性病变、血管畸形、外伤等导致的脑出血；近期已发缺血性脑卒中事件；伴有脑室出血、凝血功能异常；病情严重需急诊手术治疗，入院时即处于深昏迷状态；伴心梗早期、主动脉狭窄或动静脉分流者；严重贫血、青光眼、颅内压增高；近期使用枸缘酸西地那非者；对研究用药过敏者。

1.3 治疗方法

1.3.1 普通降压组 给予硝酸甘油注射液（国药准字H37021469）10 mg加入5%葡萄糖溶液 250 ml中静脉滴注，初始给药速度5 μg/min，每3～5分钟增加 5 μg/min，增至 20 μg/min 时则每 3～5 分钟增加10～20 μg/min，于1 h内将患者收缩压控制在160～180 mm Hg，随后调整给药速度，保持血压稳定，维持用药24 h。若患者入院时血压低于180 mm Hg，则不给予硝酸甘油降压。

1.3.2 强化降压组 所有患者均于1 h内给予硝酸甘油静脉滴注，将收缩压控制在130～140 mm Hg，给药方式和剂量同普通降压组，若患者收缩压仍在140 mm Hg以上，则加用乌拉地尔（国药准字H20040501）50 mg加至5%葡萄糖溶液250 ml中静脉滴注，保持收缩压控制在130 mm Hg左右，密切观察患者意识、体征，若收缩压低于110 mm Hg，则适当增加血容量或给予适量多巴胺进行升压治疗。

1.4 观察指标 （1）通过颅脑CT检查，观察患者治疗前及治疗24 h后血肿量，血肿量等于1/2（截面积最大层面上最长血肿长径乘以与之垂直的最大宽径乘以血肿层面数乘以CT扫描层厚）；（2）于治疗前及治疗5 d后测定患者血浆MMP-9水平，抽取静脉血3 ml，经酶联免疫吸附法进行测定；（3）采用NIHSS评分评估患者神经功能缺损情况，于治疗后24 h、治疗后14 d进行评定；（4）治疗后随访3个月，采用改良Rankin量表评估患者病残程度，0～2分为轻度及中度以下残疾，3～5分为中重度残疾，6分为死亡。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，进行t检验，不符正态分布的进行Mann-Whitney U检验，以中位数及四分位数表示，P＜0.05代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血肿量及血浆MMP-9水平比较 治疗前，两组血肿量及血浆MMP-9水平比较无显著性差异，P＞0.05；治疗24 h后，两组血肿量均明显缩小，强化降压组缩小程度优于普通降压组，P＜0.05；治疗5 d后，两组血浆MMP-9水平均应激性升高，但强化降压组升高幅度低于普通降压组，P＜0.05。见表1。

表1 两组血肿量及血浆MMP-9水平比较（x±s）

2.2 两组NIHSS评分比较 治疗后24 h，强化降压组 NIHSS评分中位数为 10.1（8.2，12.9）分，普通降压组中位数为 10.4（8.1，14.2）分，经 Mann-Whitney U检验，P＞0.05；治疗后14 d，两组NIHSS评分比较，强化降压组中位数为5.4（3.0，10.2）分，普通降压组为 8.1（5.2，12.0）分，经 Mann-Whitney U 检验，P＜0.05。

2.3 两组病残程度比较 强化降压组Rankin量表评分为（1.62±0.78）分，普通降压组评分为（2.61±1.32）分，组间比较，t=5.084，P＜0.05。

3 讨论

脑出血是神经科危重病症，成年脑出血患病率占脑卒中发病率的10%～20%，我国每年脑出血发病率为35%～52%，是急性脑血管疾病的19%～32%。脑出血后由于病变部位、发病时间、高血压史、血管损伤等原因可使患者出血持续或再出血，导致血肿不断扩大，尤其在发病后6 h内。国内外研究显示[4～5]，早期给予收缩压控制，可有效减少患者血肿扩大趋势，且安全可靠，耐受性好，神经功能缺损程度低，病死率低。本研究以发病4 h内的脑出血患者为研究对象，将硝酸甘油注射液作为控制血压的主要药物。本研究结果显示，治疗24 h后，两组血肿量均明显缩小，强化降压组缩小程度优于普通降压组，P＜0.05，说明超早期强化降压可有效抑制患者血肿扩大。有研究显示[6]，脑出血治疗后MMP-9水平与患者3个月后的病残程度密切相关，且是患者血肿扩大的独立危险因素，这可能与MMP-9可分解基底膜纤维黏连蛋白，造成血凝过程异常有关。

本研究结果显示，治疗5 d后，两组血浆MMP-9水平均应激性升高，但强化降压组升高幅度低于普通降压组，P＜0.05，说明超早期强化降压可有效抑制患者血浆MMP-9水平快速增长。此外，治疗后24 h，两组NIHSS评分比较无显著性差异，P＞0.05；治疗后14 d，两组NIHSS评分比较，强化降压组中位数为5.4（3.0，10.2）分，普通降压组为8.1（5.2，12.0）分，经 Mann-Whitney U 检验，P＜0.05；随访3个月，强化降压组Rankin量表评分低于普通降压组，t=5.084，P＜0.05。说明通过超早期强化降压抑制患者血肿扩大及血浆MMP-9水平快速增长，可有效降低患者神经功能缺损程度，改善预后。综上所述，超早期强化降压可有效抑制脑出血患者血肿扩大及血浆MMP-9水平快速增长，降低患者神经功能缺损程度，改善预后，具有临床推广价值。

[1]洪勇.高血压脑出血超早期强化降压治疗对血肿发展及预后影响的临床观察[D].石家庄:河北医科大学.2014

[2]贺燕,戴宏伟,姬林,等.脑出血大鼠血肿周围脑组织含水量与基质金属蛋白酶-9、组织基质金属蛋白酶抑制剂-1及谷氨酸表达水平的关系[J].临床神经病学杂志,2012,25(5):350-353

[3]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国脑出血诊治指南(2014)[J].中华神经科杂志,2015,48(6):435-444

[4]Anderson CS,Chalmers J,Stapf C.Blood-pressure lowering in acute intracerebral hemorrhage.[J].New England Journal of Medicine,2013,369(13):1274-1275

[5]苏民,黄冠宇,武登峰,等.早期控制性降压对高血压脑出血患者血肿再扩大的影响[J].中国实用医刊,2014,41(6):25-26

[6]阳清伟,庄晓荣,彭锋,等.血浆基质金属蛋白酶9与急性高血压性脑出血患者血肿扩大的相关性研究[J].中国脑血管病杂志,2013,10(6):312-316