超声下腹壁神经阻滞用于腹腔镜腹膜透析置管术疗效观察

余堃 肖苏军

（南昌大学第一附属医院 江西南昌 330006）

行腹腔镜腹膜透析置管术的慢性肾衰竭患者常伴有慢性糖尿病和心肺疾病等相关合并症，在行腹腔镜腹膜透析置管麻醉时应全面了解慢性肾衰竭患者的原发病及其相关并发症[1]，这给麻醉医生带来了巨大的挑战。因此，为行腹腔镜腹膜透析置管术的患者寻找一种简便易行、安全、并发症少且能提供良好的术中及术后镇痛效果的麻醉方法非常重要。本研究观察了超声引导下的TAP和RS阻滞用于腹腔镜腹膜透析置管术的镇痛效果，以期提高患者围术期的安全性及舒适度。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6～12月在我院肾内科住院行腹腔镜腹膜透析置管的60例患者作为研究对象，随机分为罗哌卡因组（R组）和生理盐水组（S组），每组30例。两组患者的一般资料相比较，差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。所有患者既往无腹部手术病史、无局麻药过敏史、无穿刺部位感染、无凝血功能障碍和认知表达障碍，均签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 麻醉和镇痛方法

1.2.1 术前准备 术前禁食6 h，禁饮2 h。

1.2.2 麻醉监护 患者进入手术室后，开放静脉通路，限制输液。常规监测ECG、BP、HR、SPO2和麻醉深度（BIS）。

1.2.3 麻醉诱导及麻醉维持 麻醉诱导采用依托咪酯 0.15 mg/kg、舒芬太尼0.1～0.15 μg/kg和顺式阿曲库铵0.1 mg/kg静脉推注；肌肉松弛后辅助呼吸，行喉罩插管后正压通气，潮气量8～10 ml/kg，通气频率10～12次/min；麻醉维持采用静吸复合麻醉，静脉泵输注丙泊酚50～70 μg/（kg·min），七氟烷0.5%～3%；术中维持BIS 45～55，根据BIS监测指标及血流动力学指标追加舒芬太尼。

1.2.4 腹壁神经阻滞 麻醉诱导后对两组患者行超声引导下双侧TAP和RS阻滞，R组注射0.25%罗哌卡因，S组注射等容量的生理盐水。患者取仰卧位，碘伏消毒后铺无菌巾，无菌腔镜保护套覆盖6～13 MHz超声（型号 MicroMaxx，美国 SonoSite公司）探头。TAP阻滞：超声探头放置于腹部髂嵴与肋缘之间，向后近腋中线水平分清三层肌肉（腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌）和腹膜。穿刺针在距离超声探头1～2 cm平面内进针，显示穿刺针通过不同肌肉层进入腹横平面的过程，当穿刺针针尖位于腹内斜肌和腹横肌之间时停止进针，回抽无血液后，注入少量生理盐水，证明生理盐水在腹横平面内扩散后，将0.25%罗哌卡因10 ml注入TAP平面内。RS阻滞：超声探头放置于脐周外侧旁矢状位进行扫描，可见腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘、腹膜和肠管。穿刺针在距离超声探头1～2 cm平面内进针，显示穿刺针针尖位于腹直肌后鞘和壁层腹膜之间后停止进针，回抽无血液后，注入少量生理盐水，证明生理盐水在此平面内扩散后，将0.25%罗哌卡因10 ml注入腹直肌和腹直肌后鞘之间[2]。对侧进行相同腹壁神经阻滞。S组双侧TAP和RS阻滞时各注入生理盐水10 ml。

1.2.5 术后VAS评分 术毕送麻醉苏醒室（PACU），自主呼吸恢复后拔出喉罩。采用VAS评分评价疼痛程度。询问并记录患者术后2 h、6 h、12 h的VAS评分。

1.3 观察指标 观察记录两组的生命体征、超声引导下的TAP和RS阻滞麻醉诱导时间、两组切皮前后血流动力学指标（HR、SBP和 DBP）的差值（ΔHR、ΔSBP、ΔDBP），术中舒芬太尼用量、术毕拔管时间及术后2 h、6 h和12 h时VAS评分及术后发生恶心呕吐的情况。

1.4 统计学处理 数据处理采用SPSS22.0统计学软件，计数资料采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组切皮前后血流动力学指标 （HR、SBP和DBP）差值比较 R组切皮前后的HR、SBP和DBP差值明显小于S组，差异有统计学意义，P＜0.05。见表1。

表1 两组切皮前后血流动力学指标差值比较（x±s）

2.2 两组舒芬太尼用量和拔管时间比较 R组术中舒芬太尼用量明显少于S组，差异有统计学意义，P＜0.05；R组术毕拔管时间明显短于S组，差异有统计学意义，P＜0.05。见表2。

表2 两组舒芬太尼用量和拔管时间比较（x±s）

2.3 两组的术后VAS评分比较 R组术后2 h和6 h的VAS评分小于S组，差异有统计学意义，P＜0.05；两组术后12 h的VAS评分相比较，差异无统计学意义，P＞0.05。见表3。

表3 两组术后VAS评分比较（分，x±s）

2.4 两组术后并发症发生情况比较 术后，两组均未发生腹壁动脉损伤、大出血和腹内脏器损伤等并发症；R组发生恶心呕吐1例（3.33%），S组发生恶心呕吐2例（6.66%），R组术后恶心呕吐的发生率低于S组，但差异无统计学意义，P＞0.05。

3 讨论

腹膜透析置管是急、慢性肾衰竭替代治疗的有效方法之一。与血液透析相比具有操作简便、设备简单、费用低廉和安全性高等优点。近年来，由于疾病谱的改变，慢性肾衰竭患者中接受腹膜透析置管者逐渐增多。外科手术下置管是建立腹膜透析通路的主要方法[3]。目前，该手术的麻醉方法多采用局部浸润麻醉、硬膜外阻滞麻醉和全身麻醉。局部浸润麻醉下行腹膜透析置管术，患者术中疼痛明显，需多次追加局麻药[4]；硬膜外阻滞涉及中枢神经系统，存在发生全脊麻、导管折断和神经损伤等严重并发症的风险，还可能引起与麻醉相关的尿潴留等副作用[5]；而全身麻醉用药复杂，会加重有基础病变患者的肾脏负担，同时围术期康复时间可能延长[6]。

实施腹腔镜置管术的步骤为：作脐旁切口，长约5 mm，将5 mm圆锥套管针插入，针芯拔出后，建立CO2气腹，压力为12 mm Hg左右；置入5 mm镜探查，作一10 mm孔于腹直肌左侧外缘脐下约3 cm处，插入套管针，用于置入导管，再做一5 mm辅助操作孔于同侧距上一操作孔8 cm左右处，用于操作钳等设备的插入，于镜下夹住导管前端，并将其放置于子宫直肠窝（女性）或膀胱直肠窝（男性），将腹膜缝合，内cuff退至腹直肌鞘内，取出操作钳，行皮下隧道于左上45°方向，出口方向呈水平，浅涤纶套置于距离出口2～3 cm处深皮下；固定腹透管，结束手术[6]。根据相关解剖知识，支配此区域的神经由第10～12脊神经前支出椎间孔后越过横突，穿入侧腹壁，在腹内斜肌和腹横肌之间走形，在腋中线附近发出分支，支配侧腹部皮肤；继续往前，穿腹直肌和腹直肌前鞘，发出前分支分布于腹前壁，支配腹中线附近的皮肤。

超声引导下腹壁神经阻滞是用于腹部手术的术后镇痛和腹部中小手术的主要麻醉方法[7]。本研究将超声引导下TAP和RS阻滞用于腹腔镜腹膜透析置管术，且超声引导的腹壁神经阻滞全部在术前完成，有效阻断了手术伤害性刺激向中枢的传导，抑制了中枢神经敏化的形成，避免了痛觉过敏。结果显示，R组切皮前后的HR、SBP和DBP差值明显小于S组，差异有统计学意义，P＜0.05；R组术中舒芬太尼的用量也明显少于S组，差异有统计学意义，P＜0.05；R组术毕拔管时间明显短于S组，差异有统计学意义，P＜0.05；R组术后2 h和6 h的VAS评分小于S组，差异有统计学意义，P＜0.05；两组术后12 h的VAS评分相比较，差异无统计学意义，P＞0.05；术后，两组均未发生腹壁动脉损伤、大出血和腹内脏器损伤等并发症；R组发生恶心呕吐1例（3.33%），S组发生恶心呕吐2例（6.66%），R组术后恶心呕吐的发生率低于S组，但差异无统计学意义，P＞0.05。说明超声引导下腹壁神经阻滞效果好，简便易行，可减少阿片类药物的使用[8]，且不良反应少，是腹腔镜下腹膜透析置管术麻醉和镇痛方式的有效补充。

[1]Eldawlatly AA,Aldohayan A.Combined transversus abdominis plane block and rectus sheath block in laparoscopic peritoneal dialysis catheter insertion[J].Saudi J Anaesth,2016,10(3):251-252

[2]Hadzic A.外周神经阻滞与超声介入解剖[M].北京:北京大学医学出版社,2014.113

[3]Fang W,Ni Z,Qian J.Key factors for a high-quality peritoneal dialysis program-the role ofthe PD team and continuous quality improvement[J].Perit Dial Int,2014,34(Suppl 2):S35-42

[4]毛明锋,朱虹,朱潮涌,等.超声引导下腹直肌鞘阻滞在腹膜透析导管置管术的应用研究 [J].中国中西医结合肾病杂志,2017,18(3):242-243

[5]邓小明,姚尚龙,于布为,等.现代麻醉学[M].第 4 版.北京:人民卫生出版社,2014.1158-1166

[6]陶海燕.腹腔镜置管术与手术切开置管术在腹膜透析中的比较观察[J].微创医学,2017,12(2):295-296

[7]Yu N,Long X,Lujanhernandez JR,et al.Transversus abdominis-plane block versus local anesthetic wound infiltration in lower abdominal surgery:a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].BMC Anesthesiol,2014,14:121

[8]Bashandy GM,Elkholy AH.Reducing postoperative opioid consumption by adding an ultrasound-guided rectus sheath block to multimodal analgesia for abdominal cancer surgery with midline incision[J].Anesth Pain Med,2014,4(3):e18263