髋部骨折临床治疗与效果分析

刘小勇 李平元 王磊 杨照耀 张鹏 霍磊 徐希斌

髋部骨折是临床上常见的骨折。不同年龄段，发生骨折的原因各有不同。青壮年骨质多良好，发生骨折多因车祸、坠落伤及剧烈运动的高能暴力外伤所致，伤情复杂，多合并机体多部位的损伤，且骨折多较严重。而老年患者，多因运动机能退化，运动协调功能下降，骨质疏松等因素，髋部作为人体运动枢纽的转折点，更易导致骨折的发生，因伤直接合并多部位、多器官损伤较青壮年患者少，但合并心脑血管、肺、糖尿病等疾病者较多[1,2]。

随着认识的深入与临床器械的不断改进，对于髋部骨折的治疗，适合人体生物力学结构功能的器械不断推出，髋部骨折的治疗也得到快速发展。髋部骨折的临床积极治疗对于患者减少卧床导致的各种并发症，达到一个早期无痛与有功能的髋关节，已逐渐成为临床治疗的共识[3,4]。

本文回顾我院2016年6月至2017年6月收治入院的各类髋部骨折66例67髋，对其采用国际通用骨折分类AO分类法，老年患者结合2014年美国骨科医师协会（AAOS）发布老年髋部骨折临床指南[5-8]作为临床治疗方案的参考。现对我院收治的髋部骨折的临床特点与治疗方法和初步结果予以总结，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我院2016年6月至2017年6月接诊的各类髋部骨折73例74髋。男30例，女43例（44髋），年龄74.22±14.77（18～98）岁，7例患者自行要求转院，其余66例67髋收住入院，接受手术的患者56例57髋，按AO分类法予以分类（见表1）。其中，粗隆间骨折27例28髋（1例发生双侧髋粗隆骨折）：行全髋置换1例（合并有髋关节发育不良创伤性关节炎），锁定钢板固定1例（31A3.3型骨折）；其余25例26髋均予以PFNA闭合复位内固定治疗；股骨颈骨折29例：行闭合复位加压钉固定8例，半髋置换18例，全髋置换3例。未手术治疗10例，均为粗隆间骨折。

表1，接受手术治疗的髋部骨折统计

1.2 手术组治疗过程

1.2.1 手术时机

目前，国际上主张伤后48 h内进行[7]，但本组手术患者均未达到此标准，主要考虑到老年患者基础疾病多，国内医疗环境影响，我们常规对患者心脏、肺、脑、肾，糖尿病、高血压等基础疾病予以排查，并对相关病变予以相应相对控制后予以手术。

青壮年患者骨质坚强，通常不易发生骨折，而一旦发生骨折，通常多为高能损伤，通常多有机体其他部位的严重合并伤，这类骨折的治疗时机通常需在稳定其他部位损伤后进行，如休克的纠正，脑、胸、腹等重要器官损伤稳定后择期手术，通常争取尽可能在两周前完成手术。此间，胫骨结节牵引是必要的。

老年患者多有心、脑、肺、肾、肝等脏器退变与病变，糖尿病、高血压、心脑血管意外后遗症、肺部病变等基础疾病，以及贫血，低蛋白血症等，做好术前围手术期准备对于预防术后并发症的具有重要的意义[3,9]。老年患者我们结合2014年美国骨科医师协会（AAOS）发布老年髋部骨折临床指南[5-8]作为临床治疗方案的参考。

1.2.2 输血

粗隆间骨折为囊外骨折，多有大量失血。老年患者机体处于衰退状态，常原有合并贫血和（或）低蛋白血症，外伤骨折后的失血，患者多有不同程度的贫血。青壮年患者常合并有其他脏器损伤与其他部位的骨折，粗隆部位骨折通常出血1500 mL～2500 mL，术前需重视患者失血情况的检查，做好术前准备。对于术前血红蛋白低于60 g的术前常规输血；低于75 g的患者术前备血，术中输血。术后复查血常规，老年患者术后仍需注意血生化结果，纠正低蛋白血症与电解质紊乱。

1.2.3 合并糖尿病的处理

老年患者常合并有多年的糖尿病史。对于血糖控制指标目前尚无统一标准。通常认为，血糖控制指标并不要求与正常人平齐。我们认为，空腹血糖在8 mmol/L～10 mmol/L是个理想水平。

1.2.4 抗生素的应用

髋部手术虽然为无菌手术，但老年患者机体抵抗力差，尤其是选择关节置换手术时需要关节暴露，可以适当放宽抗生素的应用。术前查血沉，白细胞，于术前一天起用，术前半小时用一次，术中根据手术时间超过1.5 h追加一次，术后根据引流量以及复查的白细胞与血红蛋白情况继用1～2天。

1.2.5 术后引流

除闭合复位的空心加压螺钉治疗的股骨颈骨折外，其余术式我们常规予以伤口引流。髋部骨折的老年患者，皮肤肌肉软组织均较为松弛，较易形成局部组织淤血和水肿。而局部血肿淤积以及伤口创面的渗出可能导致感染机会的增加，尤其是对于老年合并糖尿病的患者，予以充分的引流，有利于伤口的康复与术后患者关节功能的早期恢复。通常引流管引流量低于50 mL/d予以拔出，个别患者低蛋白血症者引流管适当延长，通常不超过术后4天。

1.2.6 深静脉血栓的预防

术前查D-二聚体，双下肢血管B超等。术后鼓励患者早期关节活动，第二天摇高背部或者坐起，皮下注射低分子肝素钙。通常术后一周内在有陪护下早期下床活动，有利于患者机体各方面的恢复，尤其是预防深静脉血栓与肺部及尿路感染。

1.2.7 疼痛处理

伤后予以口服止痛药。术后伤口疼痛予以镇痛泵、肌注曲马多或者口服西乐葆，尽可能使患者达到无痛或者减缓疼痛达到患者可以耐受状态。目前临床主张对疼痛无论术前术后或不手术的病例予以积极治疗，达到无痛化的目的。

1.2.8 合并伤

对于受伤后合并严重的皮肤挫伤和其他部位开放性损伤患者，多为青壮年车祸损伤，予以急诊清创，小的伤口予以清创、扩创后一期缝合或者滑动皮瓣覆盖伤口，不能缝合的伤口行VSD负压引流，二期皮瓣或植皮覆盖伤口；合并严重开放性伤口的骨折予外固定架固定；本组2例患者合并小腿和足踝部严重挫伤，行急诊清创术后VSD引流二期皮瓣移植，创口得以康复。

1.3 术后评估

采用术前术后Harris评分，评估关节功能。

1.4 统计学分析

数据采用 Origin85统计软件处理；＜0.01具有显著统计学差异。

2 结果

本组采纳手术治疗的56例57髋，髋部骨折均顺利完成手术。手术患者术后均获得随访。随访期间（2周～12月）没有死亡病例，术后关节功能改善良好，Harris评分由术前（39.6±3.92）分，术后提高到（84.54±10.35）分，＜0.01，有显著统计学差异（见表2），未手术患者治疗的结果（见表3），患者术前术后影像结果（见图1-4）。

股骨颈骨折组，行空心加压钉内固定患者中，1例61岁女性31B1.2型，有类风湿病史，长期服用激素，术前对病情估计不足，行空心加压钉固定，术中发现患者骨质疏松严重，螺钉固定困难，术中予以螺钉维持股骨头位置，患者原本合并有髋、膝关节严重畸形，平时已无法正常步行，轮椅代步。术后关节无痛，仍以轮椅代步。1例18岁女性患者，合并全身多处骨折，失血性休克，ICU病情稳定后行左股骨干骨折髓内钉固定后，术后仍有髋部疼痛，再仔细读X片与CT发现仍有同侧股骨颈骨折（31b1.3型），二次手术将髓内钉近端固定钉换为股骨颈锁钉固定，术后位置良好。其余患者空心加压钉固定良好，术后指导扶拐等措施，关节功能恢复满意。

29例股骨颈骨折患者中，18例行半髋置换，男性7例女性11例，平均年龄81.11±8.25（62～94）岁。本组患者多为高龄，且均并有心脑血管病变、糖尿病、肺部疾患等。手术目的主要为解决患者骨折后髋关节的功能，减少骨折后卧床的护理困难与并发症的发生。本组仅1例患者采用骨水泥柄，其余患者生物型柄固定，术后关节功能良好，均恢复至伤前关节功能水平（见图4）。

表2，手术前后（Harris评分）

表3，未手术组治疗结果

图1，患者，男，43岁。31A3.3型粗隆间骨折合并原有髋关节发育不良，创伤性关节炎，采用钢丝环扎固定骨折粗隆部，全髋置换术。

图2，患者，女。双侧髋部粗隆间骨折，PFNA内固定，31A3.3型（左）、31A2.3型（右）。

图3，患者，男，31岁。31A3.3型粗隆间骨折，PFNA内固定。

图4，患者，男，89岁。31B2.2型，行生物型柄双极人工股骨头置换。

3例全髋置换术均为女性，术后关节功能良好，未发生术后关节脱位、感染等并发症。

在我院未手术治疗的10例患者中，建议保守治疗2例（31A1.1型和31A1.2型各1例），随访中获得伤前的功能状态；建议手术而患者拒绝手术的4例（1例31A1.2型入院期间因心脏疾患行心脏造影术；1例31A2.2型胃癌晚期，1例31A2.2型合并严重的慢阻肺；1例31A2.1合并糖尿病和心脏病），其中2例半年内死亡，2例未死亡患者处于卧床和轮椅代步状态，也未能获得关节功能；不建议手术的4例（1例31A2.2型脑血管意外长期卧床偏瘫患者，偏瘫侧骨折，伤前轮椅代步；1例31A2.2型已有肺部感染，严重瘦弱，外伤前已卧床；1例31A2.1型较严重的慢阻肺；1例31A1.2型心脏病、糖尿病合并肺部感染，体质情况差），3例半年内死亡，另1例脑梗塞后遗症发生的髋部骨折2月，未能获得关节功能（见表2）。

3 讨论

髋部骨折类型多样、复杂，对其骨折有不同的分类。常用的髋部骨折分型方法，股骨颈骨折的Garden分型，粗隆间骨折的Evans分型，以及AO分型等各种临床分型，每种分类都各具优势。我们对髋部骨折采用AO分类，目的是便于临床统一观察认识这类骨折，便于临床治疗效果的统一观察。

在各项研究中，髋部骨折是老年人的常见骨折，约占人体各部位骨折的6.7%[10,11]。髋关节位于人体上下半身的枢纽部位，人体重心失衡摔倒后的第一个力的作用结合点，是临床上最易骨折的部位之一。髋关节的这一解剖学特点使得髋部骨折具有如下特点：青壮年患者因为骨质比较坚强，发生骨折多为高能量的暴力作用，如车祸、高空坠落等，并且多合并有其他部位如头面、颅脑、胸、肺、腹部脏器破裂、骨盆以及四肢等部位骨折与软组织的严重合并损伤，粗隆间骨折多为碎裂严重的31A3.3型骨折；青壮年发生粗隆间骨折因合并其他部位的损伤常见失血性休克；老年患者除常见贫血外，因体质等原因常合并有低蛋白血症，骨折部位的出血较多，术前需要分别处理[12]。

诊断上通常X平片即可发现骨折，CT与三维重建常可观察骨折移位情况，便于术前评估，对于不能完全确定的髋部骨折，建议MRI明确诊断[13]。

而对于年龄较大的患者，多有骨质疏松等原因。而高龄机体衰退导致全身其他脏器病变的增加。在本组患者中，主要为心脑血管疾病，如高血压，冠心病，脑卒中后遗症，糖尿病，肺部病变，如肺气肿、肺心病、肺部感染；外伤卧床后尿路感染，褥疮；腹部病变，如胃肠道肿瘤，肝脏病变等。目前髋部骨折总体原则是：患者机体只要能耐受手术，伤前能生活自理的，均主张不受年龄限制，积极手术治疗，防止患者伤后卧床、疼痛以及原有机体疾病导致的并发症。有资料证实，老年患者发生髋部骨折后，不手术导致死亡的明显高于手术组；半年内死亡率达50%～70%。

股骨颈骨折的手术，临床的治疗主要还是依据患者的性别、年龄、骨折前的机体功能状态，决定手术方式方法。通常，临床仍以65岁作为骨折后换髋的年龄分界点。但具体患者需要根据患者原有病变情况、自身基础条件和伤后体质情况综合决定[14,15]。本组一列43岁男性车祸导致骨折患者，诊断为31A3.3型粗隆骨折，采用了钢丝捆扎后全髋置换。老年患者股骨颈骨折选择全髋与半髋，则主要根据患者的机体条件、合并内科疾病严重程度及其主观对生活的要求进行选择。在本组高龄、内科合并症多的患者采用半髋置换，目的是达到术后关节功能的恢复，减少卧床带来的患者家庭护理困难和并发症致死率[16]。

总之，其受伤机制、原有基础疾病、患者不同年龄状态等等，都需要个体化评估。髋部骨折积极的手术治疗对于恢复患者关节功能具有重要的意义。老年患者术后继续长期抗骨质疏松治疗是必要的。

感谢苏州大学骨科研究所梁婷老师对统计的指导。

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