脂蛋白相关磷脂酶A2与糖尿病病人颈动脉不稳定斑块的相关性

(北京大学人民医院检验科，北京 100044)

动脉粥样硬化(AS)是一种全球性高发性疾病，已成为全世界重要的致死病因，其主要发生在大中动脉，能引起冠心病和脑卒中。因而，控制AS的发生发展具有重要意义[1]。研究显示，在AS分期的不同阶段，脂质因素及同型半胱氨酸、炎症因素、止血因素依次发挥重要作用[2]。AS早期主要涉及低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、载脂蛋白A、载脂蛋白B等脂质因素以及同型半胱氨酸[3]；AS中、后期(稳定斑块期与不稳定斑块期)主要是由脂蛋白相关磷脂酶A2(Lp-PLA2)、C反应蛋白、白细胞介素-6、纤维蛋白原、细胞黏附分子-1、肿瘤坏死因子等炎症因素参与[4]。AS斑块破裂导致心血管事件发生的过程主要是血管性血友病因素及D-二聚体等止血因素发挥作用[5-7]。当前大量研究显示，AS不单纯是脂质性疾病，更是一种炎症相关性疾病[8-9]，炎症反应涉及AS进展的各个阶段。有研究显示，Lp-PLA2水平不仅与粥样斑块的形成有关，而且能够反映粥样斑块病变的严重程度及其稳定性[10-12]。本实验通过研究Lp-PLA2活性与糖尿病病人颈动脉斑块的相关性，从而探讨Lp-PLA2可否成为判断不稳定斑块的炎性标志物。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2014年1月—2016年6月在北京大学人民医院住院的2型糖尿病病人203例，均符合1997年ADA 2型糖尿病诊断标准。排除标准：①其他类型糖尿病、继发性糖尿病及近期发生过糖尿病急性并发症的病人；②严重肝、肾功能不全者；③心力衰竭及风湿瓣膜性心脏病病人；④感染性疾病及肿瘤病人；⑤免疫性及血液性疾病病人；⑥近期使用消炎镇痛药物等。根据斑块性质将病人分为稳定斑块组104例(A组)与不稳定斑块组99例(B组)两组。

1.2 研究方法

两组病人入院后空腹采集外周静脉血3 mL，以离心半径15 cm转速3 000 r/min离心10 min，分离血清，采用日本日立008及配套试剂盒测定血生化相关指标，包括胆固醇(CHO)、HDL、LDL、空腹血糖(GLU)、糖化血红蛋白(HbA1c)。采用贝克曼AU5800全自动生化分析仪检测Lp-PLA2的活性(德国DiaSys公司)。

1.3 统计学处理

采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以中位数(四分位数间距)表示，两组比较采用非参数检验；二分类变量选用Logistic回归分析；采用ROC曲线分析其cutoff值，以P<0.05为差异有显著性。

2 结 果

2.1 两组基本特征比较

B组病人年龄高于A组，差异具有显著性(Z=-1.987，P<0.05)；A组的糖尿病病史长于B组，差异有显著性(Z=-2.006，P<0.05)；两组其他指标比较，差异无显著性(P>0.05)。见表1。

2.2 两组Lp-PLA2活性水平比较

A组病人血清Lp-PLA2的活性水平为297.63(152.00)U/L，B组为366.50(218.00)U/L，两组比较差异有显著统计学意义(Z=-2.584，P<0.05)。即Lp-PLA2活性水平在不稳定斑块中显著升高，可能是不稳定斑块的危险因素。

表1 研究对象的基本特征(M(IQR))

2.3 Lp-PLA2活性水平与不稳定斑块的相关性

将Lp-PLA2的活性水平按其四分位数分为不同的组(Q1、Q2、Q3、Q4)，用二分类Logistic回归分析评估具有不同Lp-PLA2活性的糖尿病病人不稳定斑块的危险性。表2给出的是较高的3个四分位数与最低的四分位数相比，不稳定斑块组的OR值以及95%CI。无论是校准糖尿病病人的基本信息(年龄、糖尿病病史、腰臀比、BMI)，还是校准传统影响因素(CHO、HDL、HbA1c、GLU),甚至校准与Lp-PLA2活性水平密切相关的LDL因素以后，与Lp-PLA2最低四分位数(<237 U/L)相比，Lp-PLA2最高四分位数(>402 U/L)不稳定斑块组的OR值为4.56(95%CI=1.30～15.98,P<0.05)，即Lp-PLA2是糖尿病病人颈动脉不稳定斑块的独立危险因素，与其校准的其他影响因素关系不大。

2.4 Lp-PLA2诊断稳定斑块与不稳定斑块的cutoff值

进一步采用ROC曲线分析Lp-PLA2诊断稳定斑块与不稳定斑块的cutoff值。结果如图1所示，ROC曲线下的面积(AUC)为0.653(95%CI=0.543～0.763，P<0.01),而最大的youden指数为0.302，提示评估斑块是否稳定的Lp-PLA2 cutoff值为399.5 U/L时，其诊断灵敏度为40.8%，特异度为89.4%。

图1 两组Lp-PLA2活性水平的ROC曲线

表2 Lp-PLA2活性与斑块稳定性的Logistic回归分析

Q：四分位数；模型1：校准年龄、糖尿病病史、腰臀比、BMI；模型2:校准年龄、糖尿病病史、腰臀比、BMI、CHO、HDL、HbA1c、GLU；模型3:校准模型2中的所有变量及LDL。

3 讨 论

Lp-PLA2又称之为血小板活化因素乙酰水解酶(PAF-AH)，是一类能催化脂蛋白和细胞膜上的甘油磷脂二位酰基酯键水解，形成非酯化脂肪酸和溶血磷脂的酶族[13-15]。人体血循环中的Lp-PLA2主要由T淋巴细胞和成熟的巨噬细胞合成和分泌，并受炎症递质的调节。人血浆中25%的Lp-PLA2结合于HDL，并在HDL的抗氧化及抗炎作用中起到显著的作用，70%的Lp-PLA2结合于LDL，当结合于小而密的LDL时，该酶的活性增高[13，15-16]。

本研究结果显示，和A组相比较，B组血清的Lp-PLA2活性水平显著升高,说明Lp-PLA2活性是不稳定斑块组的危险因素。评估斑块是否稳定的Lp-PLA2 cutoff值为399.5 U/L，其诊断灵敏度为40.8%，特异度为89.4%。

最新临床实验研究结果表明，Lp-PLA2水平可以反映斑块是否稳定[17-20]。LAVIS等[21]采用冠脉造影和血管内超声检查对冠状AS局部进行的探索性研究显示，血清Lp-PLA2水平在有AS的冠状动脉血管床处明显升高，当冠状动脉斑块消失时，Lp-PLA2的水平较前显著下降；同时该研究还表明，Lp-PLA2与炎性细胞的凋亡及破裂斑块坏死的核心区域有关，表明Lp-PLA2是从不稳定的斑块释放进入血循环的，这些研究都揭示了Lp-PLA2在影响斑块的稳定性以及可能在破裂过程中是一种潜在的炎症递质。美国FDA已经批准使用Lp-PLA2作为冠心病以及脑卒中长期预后风险评价指标[22]。KOLODGIE等[23]研究显示，Lp-PLA2在坏死核心、周围的巨噬细胞及破裂的斑块中高表达，在病变较弱的区域染色也相对较弱；在脂质核中心、巨噬细胞富集区和凋亡细胞及易损及破裂斑块的周围，Lp-PLA2水平增高，提示Lp-PLA2有促进斑块不稳定的潜在作用。MANNHEIM等[24]检测了167例颈AS病人的Lp-PLA2含量，结果显示有临床症状的颈AS病人中的Lp-PLA2的表达显著升高，尤以斑块坏死的脂质核心区域内明显。研究结果表明，Lp-PLA2的水平随着冠状动脉斑块的变化而变化，即斑块稳定时，Lp-PLA2水平降低[25]。SARION-BARTOLI等[26]研究显示，颈动脉狭窄和斑块不稳定病人的Lp-PLA2增加。Lp-PLA2可能用于指导无症状的颈动脉疾病病人的早期治疗。来自于国内南京医科大学的研究表明，Lp-PLA2与冠心病病人病变的薄纤维帽粥样斑块形成独立相关[27]。另有国内研究表明，血浆Lp-PLA2水平与颈动脉斑块性脑梗死有一定相关性，可以作为脑梗死鉴别以及评估颈动脉斑块稳定性的较好的指标[28-29]。然而，UESHIMA等[30]研究也指出，对于50～79岁的日本男性而言Lp-PLA2活性与颈动脉IMT及斑块稳定呈显著正相关，但是孟德尔随机化研究并不支持Lp-PLA2是亚临床AS的致病因素。因此，需要更多的临床试验研究证明Lp-PLA2的临床意义。目前分析斑块是否稳定的Lp-PLA2 cutoff值的文献较少。因临床病情变化及用药需要评估斑块是否稳定，而Lp-PLA2 cutoff值是评估斑块是否稳定的重要指标，需要大量文献与数据来进一步验证本研究的cutoff值，以尽快应用于临床。

综上所述，本试验已经证实Lp-PLA2是糖尿病病人颈动脉不稳定斑块的独立危险因素，且当Lp-PLA2 cutoff值为399.5 U/L时，其诊断斑块是否稳定的灵敏度为40.8%，特异度为89.4%。本研究结果为临床病人是否需要降低Lp-PLA2活性，是否需要进行稳定斑块的治疗提供了依据。

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