左前降支慢血流病人心肌功能改变及尼可地尔的治疗效果

(1 青岛大学附属医院心血管内科，山东 青岛 266003； 2 青岛大学附属医院心脏超声科； 3 潍坊市益都中心医院心内一科)

冠状动脉慢血流(CSF)是指除外冠状动脉阻塞性病变血运重建术后、冠状动脉痉挛或扩张、心肌病、瓣膜病以及结缔组织病等因素，且冠状动脉造影中没有发现明显狭窄病变，却发生心外膜血管中血流通过缓慢的现象。随着冠状动脉造影术的普及，CSF作为一种特殊的血流动力学现象已为心血管专家所熟悉。TAMBE等[1]于1972年首次报道这一现象。有临床研究对1 741例因胸痛或者胸闷者行冠状动脉造影后发现，冠状动脉造影正常者占9.1%，CSF病人占5.5%[2]。2013年欧洲心脏病学会稳定性冠状动脉疾病治疗指南中，正式把CSF列入冠心病的一种特殊临床类型，并制定了初步的诊断标准和治疗建议[3]。近年来，我国心血管病专家也对CSF形成了初步的认识[4]。尽管如此，CSF是一个较新的研究领域，其病因、发病机制、诊断、治疗和预后等尚不十分明确。本研究运用三维斑点追踪技术对CSF病人的左心室心肌整体及节段收缩功能进行定位分析,同时观察尼可地尔对其心肌节段及整体心肌功能改善作用，旨在为CSF病人的治疗提供依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2017年1月—2017年9月，我院收治的因胸痛或胸闷症状怀疑心肌缺血行冠状动脉造影并通过TIMI血流分级法[6-7]发现左前降支CSF的病人36例(CSF组)，选取同期行冠状动脉造影正常者36例为对照组。排除标准：冠状动脉无复流、冠状动脉痉挛或扩张、先天性心脏疾病、心脏瓣膜性疾病、心包疾病、心肌病、心律失常、结缔组织疾病、血液系统疾病、肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病及肥胖采集图像质量不好者、尼可地尔不耐受者、拒绝随访者。两组病人年龄、性别、冠心病家族史、血糖、血压、吸烟史、血脂等一般资料比较差异无显著性(P>0.05)。

1.2 心肌功能评价

使用PHILIPS EPIQ7C彩色多普勒超声诊断仪(PHILIPS公司，美国)进行心肌功能评价。受检者平稳呼吸，左侧卧位，连接心电图，采用X5-1超声探头(频率1.6～3.2 MHz)常规超声心动图测量左心室舒张末期容积(EDV)、左心室收缩末期容积(ESV)、每搏输出量(SV)、左心室射血分数(LVEF)及二尖瓣血流频谱中舒张早期心室充盈速度最大值(E峰)和舒张晚期心室充盈速度最大值(A峰)，并计算E/A比值。之后调整模式为3D Full-volume，呼气末屏气状态记录4个心动周期标准心尖四腔心切面实时三维超声图像,将图像拷贝至Tomtec工作站上进行脱机分析，并记录左心室整体纵向应变(GLS)值及仅由冠状动脉左前降支(LAD)供血的6个相应左心室壁节段(前壁基底部、前壁中间部、前壁心尖部、前间隔基底部、前间隔中间部、前间隔心尖部)的纵向应变(LS)值。

1.3 药物干预

CSF病人给予尼可地尔(批号：B01008970，日本中外制药株式会社)5 mg，每日3次，90 d后观察病人胸痛或胸闷症状改善程度，并再次测量E峰、A峰、E/A比值以及左心室整体及节段LS值。

2 结 果

2.1 冠状动脉造影术后24 h内两组常规超声心动图指标比较

CSF组与对照组相比较，左心室EDV、ESV、LVEF、SV差异无显著意义(t=-0.2～0.85，P>0.05)；CSF组与对照组比较左心室E峰降低、A峰升高、E/A比值减小，差异具有显著意义(t=5.80～24.74，P<0.01)。见表1。

2.2 冠状动脉造影术后24 h内两组GLS值比较

对照组GLS平均值为(-19.17±1.67)%，CSF组为(-16.33±1.66)%，CSF组较对照组GLS显著降低，差异有显著性(t=-7.225，P<0.01)。

2.3 冠状动脉造影术后24 h内两组LAD供血的左心室心肌节段LS值比较

CSF组与对照组比较，前壁中间段、前间隔中间段、前壁心尖段、前间隔心尖段4个心肌节段LS值减低，差异具有显著性(t=-0.61～-0.63，P<0.05)；前壁基底段、前间隔基底段2个心肌节段LS值差异无显著性(t=-2.36～-7.99，P>0.05)。见表2。

2.3 CSF组尼可地尔治疗后症状改善情况

CSF组尼可地尔规律治疗3个月后胸痛症状缓解者28例(77.8%)，未缓解者8例(22.2%)。

2.4 CSF组治疗前后超声心动图常规指标比较

CSF组尼可地尔规律治疗3个月后E峰升高、E/A比值增大，差异有显著性(t=6.03-75.57，P<0.05)，A峰差异无显著性(t=1.69，P>0.05)；见表3。

表1 造影后24 h内两组病人常规超声心动图指标比较

表2 冠状动脉造影术后24 h内两组LAD供血的左心室心肌节段LS值比较

2.5 CSF组治疗前后GLS值比较

治疗前GLS平均值为(-16.33±1.66)%，治疗后GLS平均值为(-18.67±2.08)%，GLS治疗后较治疗前升高，差异有显著性(t=6.942，P<0.05)，

2.6 CSF组治疗前后LAD供血的左心室心肌节段LS值比较

治疗前LS值已有降低的4个心肌节段(前壁中间段、前间隔中间段、前壁心尖段、前间隔心尖段)，治疗后LS值均升高，差异有显著性(t=2.39～18.22，P<0.05)，见表4。

时间E峰A峰E/A比值治疗前0.68±0.020.77±0.090.88±0.05治疗后0.82±0.120.78±0.071.15±0.03

组别前壁中间段前间隔中间段前壁心尖段前间隔心尖段治疗前-18.54±4.80-17.88±1.58 -15.56±5.26-16.93±2.03治疗后-20.63±3.28 -18.58±1.97-22.97±3.58-18.88±2.46

3 讨 论

三维斑点追踪技术(3DT)是一项在立体空间内而非平面上追踪心肌斑点运动的新技术，可以测量各个方向上的心肌应变，可以全面、准确地评估左心室整体和局部的功能。有研究发现3DT比2DT更能真实反映心肌的变形和运动，高效评估左心室功能[8]。从理论上分析，LAD病变直接引起其供血区域心肌缺血或梗死，从而导致局部心肌形变能力下降，而心肌纵向应变主要是由心内膜层心肌纤维的收缩引起，对心肌缺血敏感性最高[9]。常规超声心动图示CSF病人舒张功能明显受损，但收缩功能正常[10-11]。WANG等[12]应用2DT对CSF病人左心室收缩以及舒张功能进行评价。CHEN等[13]应用2DT发现CSF病人左心室节段LS减低。近年有学者运用2DT对CSF病人的左右心房功能进行研究[14]。近年也有运用3DT测量左心室GLS的研究[15-17]。刘娜娜等[18]应用3DT发现系统性红斑狼疮病人左心室局部心肌应变减低。本研究常规超声心动图示左心室E峰降低、A峰升高、E/A比值小于1.2，3DT测量CSF病人左心室整体及节段纵向应变，研究结果示CSF病人左心室GLS减低，有4个左心室节段LS减低，表明CSF病人心肌舒张和收缩功能均减低。

目前尚无针对CSF的标准化治疗措施。近年来，我国心血管病专家对CSF的治疗形成了初步的认识[19]。传统的硝酸酯类药物对CSF治疗效果不佳。有文献报道，尼可地尔对直径为100～200 μm冠状动脉的扩张作用明显，可有效缓解微血管心绞痛的发作，这提示尼可地尔可能对于CSF治疗有效[20]。2006年欧洲心脏病学会(ESC)稳定性心绞痛指南中将尼可地尔列为改善症状的治疗药物Ⅰ级推荐(证据水平C)[21]。SEKIYA等[22]的研究表明，尼可地尔治疗3个月可以明显改善冠心病病人的血管内皮功能。SADAMATSU等[23]向CSF病人冠状动脉内注射尼可地尔，观察即刻效果，结果发现用药后CSF得到明显改善。有研究显示，尼可地尔可显著改善急性心肌梗死病人急诊PCI术后微循环功能，进而抑制远期心血管不良事件[24]。本研究也表明在规律应用尼可地尔3个月后CSF病人左心室E峰升高、E/A比值增大，GLS值增大，4个节段LS值增大，多数病人自觉胸痛或胸闷症状完全缓解，提示心肌供血明显改善，尼可地尔是治疗CSF的有效药物。3DT简单无创，能够更早期发现心肌缺血，并能对心肌缺血的部位、程度进行定位和定性分析。此项研究目的是为CSF临床诊断及治疗提供参考，便于及早临床干预，避免心肌缺血进一步加重，同时对药物治疗后的效果进行评估。

本研究也存在一定的局限性，首先纳入病例数较少，在观察尼可地尔对CSF组治疗作用的研究中单纯采用前后对照的方法，并未将CSF基础药物治疗组作为平行对照；其次3DT技术作为一项仍处于发展之中的新技术，目前最主要的局限性为图像分辨率低于二维图像，有时会出现图像质量不佳而无法准确识别心内、外膜边界，影响斑点追踪的准确性；另外随访时间短，缺乏再次冠状动脉造影明确冠状动脉血流情况。有待进行后续研究。

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