腹腔镜肝切除术难度评分系统临床实用性研究

(青岛大学附属医院肝胆胰外科，山东 青岛 266003)

腹腔镜肝切除术已经在肝胆外科领域广泛应用，多种手术方式已纳入规范化[1-4]，其难度评分系统应运而生。2014年，相关文献提出了BAN腹腔镜肝脏切除难度评分系统(DSS-B)[5-6]，这一难度评分系统是基于5个方面(肿瘤位置、切除范围、肿瘤大小、肿瘤与脉管关系、术前肝功Child评级)对手术难度进行评分，0～3分为低难度，4～6分为中等难度，7分以上为高难度。2017年，有学者提出了基于切除范围的腹腔镜肝脏切除难度评分系统(DSS-ER)[7-8]，这是独立于DSS-B的新的难度评估系统。该评分系统将手术的难度分为3个等级。低难度(0分)：包括楔形切除、左外叶切除；中等难度(2分)：包括前外侧肝段的切除、左半肝切除；高难度(3分)：包括后上肝段的切除、肝脏右后叶切除、右半肝切除、肝中叶切除和扩大半肝切除。两种评分系统均可以对腹腔镜肝切除术进行难度分级，低难度手术适合手术在10例之内初学者操作，中等难度手术适合手术已10～50例的外科医生操作，高难度手术则需要手术已经50例以上经验丰富的外科医生操作[9]。目前DSS-B、DSS-ER的临床实用性未得到普遍认可，在临床实践中未得到广泛应用，大型腔镜中心的发展和培训体系的完善需要难度评分系统指导实践。本研究目的在于探讨DSS-B与DSS-ER的临床实用性，为腹腔镜肝切除术难度评分系统的临床应用提供理论依据，促进腹腔镜肝切除技术的发展。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2015年8月—2017年11月我院肝胆胰外科腹腔镜肝切除术手术病人201例，男104例，女97例；其中肝细胞肝癌86例、胆管细胞肝癌8例、混合细胞肝癌1例、肝血管瘤37例、肝转移瘤5例、肝脏局灶性结节增生(FNH)1例、肝内胆管结石(IHD)50例、其他病变13例。肿瘤病人纳入标准：①腹腔镜肝切除为首次治疗；②有术前影像学资料，如CT或MR检查资料。肿瘤病人的排除标准：①在腹腔镜肝切除的同时进行了其他脏器的手术操作；②同时进行了射频消融治疗；③腹腔镜肝尾状叶切除术。IHD病人纳入标准：①规范的肝内胆管结石腹腔镜肝切除术，包括胆囊切除+胆总管切开术。②有详细的术前影像学资料，如CT或者MR检查资料。IHD病人排除标准：①在腹腔镜肝切除的同时进行了其他脏器的手术操作；②同时进行复杂的术中胆管镜取石术。该研究获医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

选取反映手术难度的围手术期指标：手术时间、术中出血量、术中输血率、肝门阻断率、中转开腹率、术后住院天数(LOS)、总并发症率及严重并发症率(Clavien-Dindo分级≥3级)[10-12]。根据DSS-B以及DSS-ER系统对151例肿瘤腹腔镜肝切除术进行难度分级，再将按DSS-B分类的不同难度组进行解剖性与非解剖性分类，根据上述8个指标，分别进行不同难度腹腔镜肝切除组间比较、解剖性切除不同难度组比较、非解剖性切除不同难度组比较、同一难度组解剖与非解剖性切除比较。将50例IHD按DSS-ER进行难度分级，进行上述围手术期指标的组间差异比较。最后，对DSS-ER划分的低难度、中等难度、高难度组进行DSS-B评分，比较得分的组间差异。

1.3 统计学分析

所有数据采用SPSS24(SPSS, Chicago, IL, USA)统计软件进行统计分析。偏态分布连续变量用中位数(四分位数间距)表示，多组间的比较采用Kruskai-Wallis秩和检验，两个独立组间比较采用Man-WhitneyU检验；分类变量用频数(百分比)表示，多组间及两组间比较采用χ2检验，必要时采用Fisher精确检验。以P<0.05为差异有显著性。

2 结 果

2.1 DSS-B不同难度腹腔镜肝切除组间指标比较

三组间手术时间、术中出血量、术中输血率、肝门阻断率、中转开腹率、LOS比较，差异具有显著性(H=14.895～23.992，χ2=6.371～9.174，P<0.05)；三组间总并发症率、严重并发症率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 DSS-B解剖性切除不同难度组指标比较

解剖性肝切除低难度组2例、中等难度组33例、高难度组45例，低难度组例数较少未列入比较。中等难度组与高难度组手术时间、术中出血量、术中输血率、总并发症率、LOS比较，差异均具有显著意义(Z=-2.379～-2.119，χ2=4.707、6.476，P<0.05)；两组间肝门阻断率、中转开腹率、严重并发症率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 DSS-B非解剖性切除不同难度组指标比较

非解剖性肝切除低难度组41例、中等难度组26例、高难度组4例，高难度组例数较少未列入比较。低难度组与中等难度组LOS比较差异具有显著性(Z=-2.100,P<0.05)；两组间手术时间、术中出血量、总并发症率、术中输血率、肝门阻断率、中转开腹率、严重并发症率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4 DSS-B同一难度组解剖性与非解剖性切除指标比较

低难度组非解剖性切除41例，解剖性切除2例；中等难度组非解剖性切除26例，解剖性切除33例，高难度组非解剖性切除4例、解剖性切除45例。低难度组与高难度组因分组例数少不列入比较。中等难度组非解剖性切除与解剖性切除手术时间、术中出血量、总并发症率、术中输血率、肝门阻断率、中转开腹率、严重并发症率、LOS比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

2.5 DSS-ER不同难度腹腔镜肝切除组间各指标比较

三组间手术时间、术中出血量、术中输血率、肝门阻断率、中转开腹率、严重并发症率比较，差异具有统计学意义(H=12.687～33.821，χ2=3.075～10.382，P<0.05)，三组间总并发症率差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

2.6 DSS-ER不同难度组IHD腹腔镜肝切除各指标比较

三组间手术时间、术中出血量、术中输血率、肝门阻断率比较，差异均具有显著统计学意义(H=7.068～11.699，χ2=7.226、13.228，P<0.05)；三组间中转开腹率、总并发症率、严重并发症率、LOS差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

2.7 DSS-B与DSS-ER的比较

151例肿瘤腹腔镜肝切除术根据DSS-ER系统分为低难度组、中等难度组、高难度组，每组对应的DSS-B评分中位数分别为3、6、10分，组间评分差异具有统计学意义(H=68.123，P<0.01)。见图1。

表1 DSS-B不同难度腹腔镜肝切除组各指标比较

表2 DSS-B解剖性切除中等难度与高等难度各指标比较

表3 DSS-B非解剖性切除低等难度与中等难度各指标比较

表4 DSS-B中等难度组非解剖性切除与解剖性切除各指标比较

表5 DSS-ER不同难度腹腔镜肝切除术组间各指标比较

表6 DSS-ER不同难度IHD腹腔镜肝切除的组间各指标比较

图1 两种评分系统比较

3 讨 论

腹腔镜肝切除术作为一种高风险的、高难度的微创手术，需要完善的术前评估以及严格的技术培训[13-14]。传统的术前评估体系及普通外科培训方法已经无法满足腹腔镜肝脏切除技术的发展。术前准确评估手术难度，指导外科医生选择合适难度的腹腔镜肝切除术进行操作，符合外科医生成长要求和病人的根本利益[15-16]。2014年在日本Morioka举行的第二次国际腹腔镜肝切除共识会议指出，小范围肝切除可作为常规手术，但仍需要充分评估；大范围肝切除仍处在探索、学习阶段，可在有充分腹腔镜经验的外科医生主导下谨慎开展[17-18]。研究证实，腹腔镜肝切除术学习曲线分为3个阶段：45例病人的初始阶段、75例病人的中间阶段和98例病人的最后阶段[19-22]。这与难度评分系统定义的3个困难等级对应，因此，可以根据难度评分系统制定合理的培训计划，缩短外科医生成长周期，促进腹腔镜肝切除术由简单到复杂的发展[23-25]。

按照DSS-B分类的151例肿瘤腹腔镜肝切除术研究结果显示，不同难度等级之间的围术期指标具有显著差异，低难度组与中等难度组非解剖性切除较多，高难度组解剖性切除占大多数，且同一难度组内解剖性切除与非解剖性切除之间无明显差异，这证明了DSS-B的手术分类能够客观地反映腹腔镜肝切除术的难度水平，与BAN等[5]的研究结果基本一致，可以用于术前腹腔镜肝切除术难度评估。按照DSS-ER分类的151例肿瘤腹腔镜肝切除术研究结果显示，根据切除范围和解剖结构的复杂程度分类，组间围手术期指标差异具有显著性，这证明了DSS-ER的手术分类能够客观地反映腹腔镜肝切除术的难度水平，与相关研究结果相符[8]。但是，按照DSS-ER分类的50例IHD腹腔镜肝切除病例，结果仅部分反映手术难度水平，这可能与IHD本身的复杂性与附加胆管手术相关，DSS-ER的纳入标准不包括IHD腹腔镜肝脏切除，在这里我们做了初步探讨，未来可以尝试加入IHD相关影响因素进行研究[26-27]，IHD腹腔镜肝切除术难度评分系统的建立可以在DSS-ER基础上加以改进[28]。对于DSS-B与DSS-ER的对比研究显示，两种评分系统具有良好的相关性，但是因为评分标准的不同，两种评分系统又各有特点。DSS-ER是基于切除范围的难度评分系统，具有简单、适用范围广的特点，但是忽略了病人的基本情况以及手术难度等因素，其准确性比DSS-B系统差。DSS-B是基于术前检查结果的综合评分系统，具有更加精确、更有针对性的特点，但是其不能适用于IHD病人，无法满足国内疾病谱的需求。因此，在临床实践中可以将两种评分系统结合应用。

值得一提的是，DSS-B及DSS-ER的提出是基于多个中心的回顾性研究，随着腹腔镜肝切除术的不断发展，难度评分系统也一定会不断完善的。因此，理想的情况是对腹腔镜肝切除难度评分系统进行前瞻性研究。目前，日本的多个临床中心已经开始了对腹腔镜肝切除术难度评分系统的前瞻性研究，这将使得难度评分系统不仅可以评估手术难度，更能预测术后病人恢复情况，将大大提高其临床应用价值[29-32]。

综上所述，DSS-B及DSS-ER作为两种独立可靠的腹腔镜肝切除难度评分系统，在临床工作中可以相互补充。腹腔镜肝切除难度评分系统的临床应用，定会促进一个安全、规范、有效的腹腔镜肝脏切除评估及培训体系的建立。相信在不久的将来，随着微创技术的不断发展，一定会让更多病人受益。

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