低位直肠癌新辅助放化疗后腹腔镜侧方淋巴结清扫术（附视频）

孟文建 王自强 周总光

局部复发是影响低位直肠癌患者术后生存的重要因素。在局部进展期直肠癌中，大约10～25%的患者显示直肠系膜外播散至盆丛神经外侧的侧方淋巴结，这些播散在传统的全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）中无法被清除，因而侧方淋巴结是除环周切缘受累以外的局部复发的可能位点［1］。近年来，东西方国家对于侧方淋巴结转移的诊断、临床意义、治疗和预后目前仍有争议。在日本，进展期直肠癌的标准程序是TME＋侧方淋巴结清扫＋自主神经保护［2］；而在欧洲和北美洲，由于放疗良好的局部控制作用和侧方淋巴结清扫增加出血、并发症和功能失调，并考虑侧方淋巴结转移被考虑为全身性转移，进展期直肠癌的治疗不再包括侧方淋巴结清扫，而是包含TME和术前放化疗的多学科综合治疗［3］。近期，我们对术前影像学可疑侧方淋巴结转移的中低位cT3/4直肠癌患者给予新辅助放化疗后行腹腔镜TME手术加选择性侧方淋巴结清扫术，在技术上是安全可行的，也取得了良好的近期效果。

一、临床资料

患者女性，56岁，主因“便血1＋年，诊断直肠癌5月”。患者5个月前诊断考虑直肠下段腺癌伴右侧侧方淋巴结转移（cT3N＋M0）（图1），经我院结直肠癌MDT讨论后一致认为患者有新辅助放化疗指征。于2016年8月11日完成28次放疗，于2016年4月10日、2016年 6月1日、2016年7月27日、2016年9月2日行第1～4周期XELOX方案化疗（奥沙利铂200 mg d1＋希罗达1500 mg bid d1～d14 q3w），第3周期由于放疗，化疗减量。后患者于2016年11月和2016年12月在外院接受第5、6周期XELOX方案化疗，化疗后休息半月入院准备手术。入院时患者查体腹部未见异常。直肠指检：距肛门4 cm直肠后壁可扪及一大小2 cm×2 cm硬结，占据管腔1/4，活动度尚可，指套退出未见血染。入院时复查直肠盆腔MRI显示：直肠下段肿瘤突破浆膜，与子宫颈分界不清，较2016年03月22日旧片比较，病灶明显缩小，右侧闭孔转移性淋巴结。复查盆腔增强CT提示：直肠下段管壁增厚，与2016年03月22日旧片对比管壁增厚程度减轻，强化程度减弱，右侧闭孔淋巴结无明显变化（图2）。疗效评价为稳定（SD）。入院诊断：直肠下段腺癌伴右侧侧方淋巴结转移新辅助放化疗后（ycT3N＋M0）。

图1 新辅助治疗前盆腔增强CT 图2 新辅助治疗后盆腔增强CT

二、手术方法

患者全麻后，取截石位，头低足高15°～20°，右倾 10°～15°。常规采用 5孔法，脐上 1～2 cm 放置直径12 mm套管，充气后置入腹腔镜作为观察孔，右下腹置入一个12 mm套管作为主操作孔，左、右腹直肌外缘平脐水平线行10 mm戳孔安置器械，左下腹加行一个5 mm戳孔作为辅助操作孔。常规探查腹腔，了解有无种植转移及脏器受侵，确定腹腔镜手术的可行性。常规沿盆筋膜脏层和壁层之间完成标准的TME手术，游离过程中注意保护自主神经。

右侧侧方淋巴结清扫：沿髂总动脉前方向下游离出右侧腹下神经及盆丛并向内侧牵拉予以保护，使用电凝钩于右侧输尿管外侧切开其表面的腹膜，向下显露右侧输尿管的盆内段并推向外侧予以保护。超声刀切开髂总、髂外血管表面腹膜，显露腰大肌，分离出髂总动、静脉和髂外动、静脉，自上向下清除包绕血管周围淋巴脂肪组织，注意保护生殖股神经。向外清扫髂外静脉周围淋巴结。沿髂内动脉分别游离出脐动脉、子宫动脉、膀胱上、下动脉、直肠下动脉、阴部内动脉，分别清扫各分支周围淋巴脂肪组织，注意勿损伤深部髂内静脉。沿闭孔神经由下向上清扫闭孔淋巴脂肪组织至髂血管分叉处，显露闭孔神经予以保护，游离深部的闭孔动静脉，予以结扎切断，注意此处血管分支较多，尽量不要损伤以免引起出血及损伤右侧腰骶干及骶丛神经。至此，侧方淋巴结清扫结束，Prolene线连续缝合关闭盆侧壁腹膜裂孔，闭孔窝及骶前常规放置引流。肠管吻合方式同腹腔镜TME手术，结肠——肛管吻合和末段回肠预防性造瘘术。

三、结果

手术时间共计310 min，术中出血50 ml，患者状态平稳。术后2 d下床活动，18 h造瘘口排气，5 d拔除尿管后小便能自解，6 d拔除引流管，8 d切口拆线并出院。术后病理：（直肠）溃疡型中分化腺癌，大小约2.1 cm×1.4 cm，侵及固有肌层，上下切端（-），神经侵犯（＋），肠壁外脉管受侵（-），脉管内癌栓（-），肿瘤距系膜切缘最近距离约2 mm，肿瘤对放化疗反应为无明显反应（TRG3）。系膜淋巴结0/12，右髂内淋巴结（0/3），右闭孔淋巴结（0/5，查见癌结节1枚）。免疫组化：肿瘤细胞MLH1（＋）、MSH2（＋）、MSH6（＋）、PMS2（＋）。Ki67阳性率（约70%）。

四、讨论

侧方淋巴转移是中低位直肠癌患者重要的转移方式，也是导致术后局部复发的重要原因。目前，侧方淋巴结转移治疗的有效策略是TME联合放化疗或侧方淋巴结清扫。但术前新辅助放化疗是否可取代侧方淋巴结清扫还有争议，以及对于怀疑侧方淋巴结转移的患者采取包含术前放化疗和侧方淋巴结清扫的联合治疗能获益多少仍不清楚。研究显示即使给予术前放化疗和根治性TME手术，侧方淋巴结转移仍然是直肠癌局部复发的主要原因［4］，显示新辅助放化疗后有选择性地施行侧方淋巴结清扫有望进一步提高此类患者疗效。本例患者为复发转移高危患者，我们采取全程新辅助治疗，即将所有术后拟进行的辅助化疗尽量全部提前到术前来做，其好处在于术前全身化疗的依从性要远远优于术后辅助化疗，这样能最大限度地完成有效治疗，并对长期生存也可能带来潜在好处［5］。

侧方淋巴结清扫按日本学组提出的三间隙立体清扫原则进行，即TME手术完成第一间隙完整切除后，保护下腹神经丛及下腹神经，清扫其与髂总动脉、髂内动脉之间的第二间隙淋巴结，以及髂内外动脉间闭孔内的第三间隙淋巴脂肪组织。侧方淋巴结清扫开始前，先将输尿管和腹下神经及盆丛游离出来予以保护，输尿管表面的腹膜应予保留，以免造成输尿管缺血。侧方淋巴结清扫时应遵从“自上而下，由内向外”的原则，即依次清扫髂总、髂外、闭孔、髂内及各分支淋巴结，其中髂内静脉和闭孔淋巴结是清扫的重点和难点。由于髂内静脉位置深，属支多，紧贴盆壁，术中极易损伤引起出血，我们的经验是一旦损伤出血，立即纱球压迫，不可盲目钳夹。在负压吸引器保持术野清晰的前提下准确地采用血管线进行缝合止血，必要时果断中转开腹。

尽管腹腔镜实施该手术的优点在于能使手术野放大，但由于操作技术要求高，手术时间长，因此应在熟练掌握开腹手术及腹腔镜技术的前提下开展该手术。

[ 1 ] Ueno M, Oya M, Azekura K, et al. Incidence and prognostic significance of lateral lymph node metastasis in patients with advanced low rectal cancer [J]. Br J Surg, 2005, 92(6)： 756-763.

[ 2 ] Watanabe T, Itabashi M, Shimada Y, et al. Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR) guidelines 2010 for the treatment of colorectal cancer [J]. Int J Clin Oncol, 2012, 17(1)： 1-29.

[ 3 ] NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Rectal Cancer.2017, V3. https： //www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/rectal.pdf.

[ 4 ] Kim TH, Jeong SY, Choi DH, et al. Lateral lymph node metastasis is a major cause of locoregional recurrence in rectal cancer treated with preoperative chemoradiotherapy and curative resection [J]. Ann Surg Oncol, 2008, 15(3)： 729-737.

[ 5 ] Rödel C, Graeven U, Fietkau R, et al. Oxaliplatin added to fl uorouracil-based preoperative chemoradiotherapy and postoperative chemotherapy of locally advanced rectal cancer (the German CAO/ARO/AIO-04 study)： final results of the multicentre, open-label,randomised, phase 3 trial [J]. Lancet Oncol, 2015, 16(8)： 979-989.