结合CT影像学及临床病理学特征评估直肠癌术前N分期

郑二良 吴清彬 邓祥兵 周总光 王自强

全世界大肠癌发病率居所有恶性肿瘤的第三位［1］，在欧美以结肠癌为主，而在我国以直肠癌为主。准确的临床分期是选择治疗决策的关键，特别是对于直肠癌。随着高清MRI及经直肠超声的运用，直肠癌T分期的准确性达到了90%左右，然而N分期的准确性仍然不高。研究显示，多层螺旋CT常被用于直肠癌治疗前的N分期，准确性约为59～78%［2-7］。在判断N分期的过程中，判断淋巴结阳性最常用的指标是单个淋巴结直径大于1 cm或3个及以上淋巴结小于1 cm聚集成簇［3-5］。然而，既往研究显示，根据病理结果，直径不超过5 mm的淋巴结中有6.4～9.7%是转移淋巴结［8-10］。因此不应仅仅根据淋巴结大小及是否成簇分布进行N分期。本研究旨在探讨影响直肠癌N分期的CT影像学及临床病理学特征及其结合评估直肠癌术前N分期的作用。

资料与方法

一、研究对象

收集四川大学华西医院胃肠外科2010年7月至2013年7月间行直肠癌根治性切除术患者的临床资料。按以下纳入标准筛选病例：（1）中低位直肠癌（肿瘤下缘距肛门距离≤12 cm；（2）无癌症既往史；（3）无长程新辅助放化疗史；（4）无远处转移；（5）行全腹增强CT检查。最终共300例患者纳入研究，根据术后病理将患者分为淋巴结阴性组（164例）和淋巴结阳性组（136例）。所有患者均由经验丰富的结直肠外科医生行标准的腹腔镜或开腹TME手术。术后病理根据第七版AJCC TNM分期标准进行分期。

二、多层螺旋CT及CT片评估

采用飞利浦64层螺旋CT、层厚5 mm进行增强全腹部扫描，增强剂为Ultravist。CT片由经验丰富的影像科医生阅读。每名患者CT片需要记录的指标：淋巴结总数，每个淋巴结的长径、短径、位置、CT值。

三、统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。分类资料比较采用卡方检验，等级资料比较采用秩和检验，正态分布的计量资料比较采用t检验，偏态分布资料采用非参数检验，多因素分析采用Logistic回归，cut-off值采用ROC曲线分析。P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、两组临床资料比较

与淋巴结阴性组比较，淋巴结阳性组CEA较高（Z=-3.636，P＜0.001）、肿瘤大小较大（t=-4.460，P＜0.05），并且T分期较晚（Z=-4.895，P＜0.05）、分化程度较低（Z=-4.861，P＜0.05）；两组间性别、年龄、CA199、肿瘤位置、手术方式、肿瘤分型的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

二、两组CT片指标比较

与淋巴结阴性组比较，淋巴结阳性组CT片淋巴结数目较多（Z=-5.134，P＜0.001），平均长径（t=-6.462，P＜0.05）、平均短径（t=-6.900，P＜0.05）、最长长径（Z=-4.128，P＜0.001）、最长短径（t=-7.183，P＜0.05）以及CT值（Z=-6.560，P＜0.001）均较大；此外淋巴结位置两组间差异有统计学意义（χ2=8.202，P＜0.05）。见表2。

三、多因素分析

将两组间有统计学差异的指标进行多因素分析，只有T分期、分化程度有统计学差异（P＜0.05）。

表1 临床病理资料

表2 CT片指标

见表3。

表3 多因素分析

四、多个指标结合评估术前直肠癌N分期

以ROC曲线分析法获得各连续性数据的界值，见表4。然后结合2种指标（CT淋巴结数目、T分期、分化程度、平均长径、平均短径、最长长径、最长短径）评估术前N分期的敏感性、特异性及准确性。见表5。由表4与表5比较可知，CT片指标与CEA、T分期、或分化程度结合可提高诊断特异性至80%以上。

讨 论

本研究首先分析了影响直肠癌N分期的因素，然后结合CT片指标及临床病理指标评估N分期的敏感性及特异性。根据单因素分析结果，CEA、T分期、分化程度、肿瘤大小、CT淋巴结数目、淋巴结位置、平均长径、平均短径、最长长径、最长短径、淋巴结CT值与N分期有关；根据多因素分析结果，仅T分期与分化程度与N分期独立相关。

既往文献报道，T分期是影响N分期的独立影响因素，肿瘤侵犯越深，淋巴结转移的可能性越大［11-13］。此外，肿瘤分化程度也是影响淋巴结转移的独立影响因素［11，13-14］。也有系统评价得出相同的结论［15-16］。这是因为肿瘤侵犯越深，越易侵犯淋巴管，从而导致淋巴结越易转移。

ROC曲线分析显示，淋巴结平均短径及最长长径的AUC值更高，相应的准确度也更高。Kobayashi等［17］报道，淋巴结短径预测淋巴结是否转移优于长径，并且短径的分界值为0.6 cm。本研究结果显示，平均短径与最长短径预测淋巴结转移也优于平均长径及最长长径，但最适分界值分别为0.48 cm及0.62 cm。

最后，我们结合CT片和临床病理两种指标进行淋巴结分期（CT淋巴结数目、T分期、分化程度、平均长径、平均短径、最长长径、最长短径）。根据分析结果，CT片指标与CEA、T分期、或分化程度结合可提高诊断特异性至80%以上。其中，结合淋巴结数目与分化程度、平均短径与CEA、平均短径与分化程度、最长长径与CEA、最长长径与分化程度、最长短径与CEA、最长短径与分化程度的特异性在90%以上。

本研究有以下不足之处：（1）本研究是回顾性研究，可能存在患者的选择偏倚；（2）尽管CT片指标和临床病理指标结合可以提高特异性，但是敏感性和准确性仍较低。因此还需要研究发现其他新的淋巴结分期方法。

综上所述，T分期与分化程度是淋巴结分期的独立影响因素，CT片指标与CEA、T分期、或分化程度结合可提高诊断特异性至80%以上，但是敏感性和准确性仍较低，需要研究发现其他新的淋巴结分期方法。

表4 ROC曲线分析及相应界值判断N分期的敏感性、特异性及准确性

表5 两种指标联合判断N分期的敏感性、特异性及准确性

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