闭合式切除术在直肠癌腹腔镜全系膜切除根治术中的应用效果研究

谭志军 李昌生 刘玉莹

直肠癌（rectal cancer）是一种常见的恶性肿瘤。其发病率仅次于肺癌和胃癌，死亡率位居癌症死亡率第5位［1］。近年来，该病在青年人群中的发病率呈显著上升趋势［2］。自经腹会阴联合切除术（abdomenoperineal resection，APR）及低前位切除术（low anterior resection，LAR）的推广以来，其复发率已降至30%，5年生存率提高至27～42%［3］。全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）则使其复发率降低至10%左右［4］。但TME锐性分离易导致组织液外溢和瘤细胞播散种植［5］。因此，近年来国内外临床工作者开始尝试采用闭合式切除术（closed excision，CE）降低直肠癌术后复发率。但相关研究报道尚少。本研究以潍坊医学院附属寿光市人民医院直肠癌患者为对象，对CE在直肠癌腹腔镜全直肠系膜切除根治术中的临床应用效果进行了比较研究。

资料与方法

一、研究对象

2011年2月至2014年6月潍坊医学院附属寿光市人民医院共54例原发性直肠癌患者接受TME＋APR或TME＋LAR手术治疗，其中男性39名，女性15名。30名接受CE手术的患者纳入CE＋TME组，另外24名患者作为TME对照组。术前已排除直肠淋巴瘤患者及存在急性肠梗阻、出血性穿孔或其他手术禁忌的患者，所有患者均未合并其他肿瘤，此前亦未接受肿瘤放、化疗治疗。患者年龄32～71岁，平均年龄52.4岁。瘤径≤6 cm，平均瘤径3.2 cm。组织病理学检查证实，患者均为直肠腺癌，其中高、中、低分化患者分别为11、27、16例，TNM分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者分别为10、31、13例；肠镜检查证实，患者肿瘤组织下缘距肛门上边缘齿状线≤10 cm，其中距齿状线≤5 cm的患者共35例，距齿状线5～10 cm 的患者共19例。两组患者性别、年龄、瘤径、病理类型、TNM分期、瘤组织下缘距齿状线距离、术式等基线数据无显著差异。所有患者均已签署知情同意书，试验方案已由潍坊医学院附属寿光市人民医院伦理委员会批准。

二、手术方式

TME组手术由一名外科医生完成。术前24 h清肠，静脉注射抗生素预防感染。术中严格遵循TME原则和无瘤原则，TME＋APR及TME＋LAR的具体操作参见文献［6-7］。患者气管插管全麻，采用低截石位；腹壁5孔套管穿刺，建立手术平台，CO2气腹（腹内压14 mmHg）；镜下探查腹腔后直视下中间入路手术，骶前间隙中行锐性分离，游离乙状结肠，暴露肠系膜下动脉、静脉根部并采用1 号和4号线高位结扎，直径大于3 mm的血管以4号线结扎，GD350-S3 6800双极高频电刀（上海沪通电子有限公司）离断血管，注意保护输尿管及盆腔神经；清扫周围淋巴及脂肪组织，切除全直肠系膜，并确保直肠系膜光滑外表面和完整性；电刀锐性切断直肠侧韧带，依次游离直肠侧面、及后、前方，远端游离至肛提肌，裸化直肠切割位置，CONTOUR弧形切割吻合器（美国强生公司）离断肿瘤远端3 cm 处远端肠管，脐下切口并以消毒塑料袋保护，牵出肠管切断肿瘤近端10～15 cm，近切段置入吻合器的抵钉座荷包缝合，血运良好后还纳腹腔，置入圆形吻合器行端端吻合，切割环冰冻病检检查肿瘤细胞残留。APR手术会阴部血管结扎后电刀离断。无法保肛者，行左下腹永久性结肠造瘘。

CE＋TME组手术由一名外科医生完成，手术过程同上。术中遵守闭合切割理念，最大限度减少血液、淋巴、肠液溢出和肿瘤细胞局部播散种植。对于直径3 mm以下血管，采用Sonicision无线超声刀（美国Covidien 公司，振荡频率500 Hz，振幅50～100 μm）进行离断，凝血档击发6 s后改为切割档；直径3～5 mm血管采用超声刀在近段预凝闭，然后在远端凝血切割；直径大于5 mm的血管采用可吸收止血结扎夹钳夹后，超声刀在近端预凝闭，然后在远端凝血切割；APR手术会阴部血管结扎后超声刀离断。凝血切割操作采用低握力，组织保持低张力状态，以超声刀钝面在低档位下进行操作。淋巴清扫及TME均采用超声刀操作。直肠肠管离断采用TLC75直线型切割吻合器（美国强生公司）一次性完成切割闭合。两组患者均无中转开腹手术。

三、术中辅助治疗

两组患者术中于髂内动脉植入化疗药泵动脉灌注5-氟尿嘧啶15 mg/kg＋丝裂霉素0.2 mg/kg。

四、考察指标

所有患者术后随访1年，半年一次。考察两组患者手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、环周切缘（circumferential resection margin，CRM）阳性比例、术后恢复饮食时间、肛门排气时间、尿管留置时间、住院时间、术后并发症发生比例及术后1年局部复发比例等指标。CRM阳性比例通过镜下观察每例直肠切除样本手术切缘横断面是否存在残留肿瘤细胞获得。切缘横断面镜下存在瘤细胞或转移淋巴结与CRM距离≤2 mm判断为CRM阳性。

五、统计学分析

数据采用SPSS 17.0 统计分析。正态分布计量数据采用±s表示，组间比较采用t检验；非正态分布计量数据采用中位数（四分位间距）即［M（QR）］表示，组间比较采用秩和检验，计数数据采用χ2检验（不满足χ2检验条件则采用费舍尔精确检验）。P＜0.05视为差异具有统计学意义。

结 果

一、患者基线数据对比

两组患者性别、年龄、术前肿瘤病理分期等基线数据见表1。组间比较结果显示，两组患者术前基线数据无显著差异（P＞0.05），二者具有可比性。

二、术中指标对比

对两组患者的术中指标，包括手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、环周切缘阳性率进行比较，结果见表2。由表2可见，CE＋TME组术中出血量极显著低于TME组（P＜0.01），手术时间极显著缩短（P＜0.01），且淋巴结清扫数目极显著高于TME组（P＜0.01）。两组CRM阳性比例未见显著差异。

三、术后指标对比

对两组患者的术后指标，包括恢复饮食时间、肛门排气时间、尿管置留时间、住院时间、术后吻合口漏等并发症发生比例及术后1年复发比例等指标。结果见表3。由表3可见，CE＋TME组患者术后肛门排气时间、导尿管置留时间均显著低于TME组，且术后1年内局部复发率显著低于TME组（χ2=3.97，P＜0.05）。两组患者恢复饮食时间、住院时间及吻合口漏、肠梗阻、切口感染等并发症发生比例未见显著差异。

讨 论

直肠癌CE切除术是在TME基础上进行的改进。其目的是借助手术器械的优势，并结合手术操作的改进，进一步降低直肠癌根治术中组织液的渗漏和瘤细胞播散种植，从而进一步降低TME手术的术后局部复发率［5］。本研究是国内首个关于直肠癌CE切除术与TME切除术的临床比较研究。研究结果表明，CE切除术联合TME切除术用于直肠癌根治术，在手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后肛门排气时间、导尿管置留时间以及术后1年复发率方面具有显著优势。

直肠癌局部复发除与直肠本身有关外，也与直肠系膜解剖单元中病灶的存在有关。即使不存在淋巴结转移，患者也往往因为直肠系膜内隐藏的癌细胞或癌灶播散而复发。传统APR及LAR术后复发很大程度与肠系膜切除不完全有关［1］。TME手术通过对全直肠系膜的完整切除，有效的降低了直肠癌术后局部复发率。因此，TME目前在欧美国家已经成为直肠癌手术治疗的金标准。但TME术后患者仍存在10%左右的局部复发率。部分研究认为CRM阳性可能是TME术后复发率较高的主要原因，是TME的独立预后因素之一［10］。然而，CRM阳性引发的局部复发往往与肿瘤浸润突破盆筋膜脏层有关，仅通过手术操作的改进难以进一步降低。另一方面，CRM阳性在直肠癌患者中比例高达1/6，其在直肠癌根治术预后判断中的临床价值仍待进一步验证［11］。

表1 两组患者基线数据对比

表2 两组患者术中指标对比

表3 两组患者术后指标对比

续表3

TME手术中血液、组织液外渗导致瘤细胞播散种植也是导致直肠癌TME术后复发的重要原因。并且，术中癌细胞播散导致的复发在一定程度上可通过闭合手术以及术中、术后的化疗灌洗进行预防。这正是直肠癌CE切除术的基本理念。Bartels等［12］比较了CE与TME手术治疗的近期治疗效果，结果表明与TME相比，CE组患者具有更良好的近期效果，但二者术后吻合口漏发生率无显著差异。本研究与上述结果相似。上述研究未对两种手术的术后复发率等指标进行比较。本研究结果显示，两组患者CRM阳性比例无显著差异，但CE＋TME组术后一年局部复发率显著低于TME组，说明通过CE手术可以进一步降低TME手术的局部复发率。

对于CE手术的技术要点而言，我们认为术中血管、直肠系膜组织以及肠管的闭合式操作是三个关键要素。其中按照血管粗细采用不同的离断方式，血管、直肠系膜组织采用超声刀钝面切割，档位选用低档位，以较慢速度切割，更有利于实现闭合切除效果，避免组织液渗漏。此外，预切割组织牵拉不宜导致组织张力过大，在低张力状态下离断，可进一步防止离断速度过快，而组织液蒸发凝固过慢，导致组织液渗漏。手术过程中，应避免锐性分离，可通过预凝闭，确保闭合效果。由于超声刀本身具有，离断和闭合一体操作的优势，这种分步离断的操作，不会显著延长手术时间。

综上所述，本研究通过对CE＋TME与TME手术对腹腔镜直肠癌根治术的临床效果进行了初步评价。结果表明，CE＋TME能够缩短手术时间、术后肛门排气时间、导尿管置留时间，降低术中出血量，且能够进一步提高淋巴结清扫数目，具有更低的术后复发率，在直肠癌根治术中具有一定的临床应用前景。

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