吻合器痔上黏膜C形切除钉合术治疗环状脱垂痔的临床观察

张义 连少雄 刘丙 林清 吕腾 伍桂友

选择性痔上黏膜吻合术（tissue-selecting technique，TST）是继吻合器痔上黏膜环切术（procedure for prolapse and hemorrhoids， PPH）之后在肛肠疾病手术治疗上使用的一种新术式［1-2］。随着PPH的广泛使用，其相关的严重并发症如吻合口狭窄、排粪障碍、直肠阴道瘘等也被相继发现［3-5］，TST的使用就能很好避免这些严重并发症，可见TST是一种比PPH较安全、微创、符合直肠肛门解剖及生理的新技术，但对于环状脱垂痔却让常规TST（单开环、双开环、三开环）能难做出选择，术后仍可出现痔核脱出现象［6-7］，故在此基础上我们提出吻合器痔上黏膜C形切除钉合术（type-C therapy stapler，TCT），采用自制C形术式撑肛器（type-C anal dilator），挡板的宽度为2.0 cm，长度为4 cm（见图1），术中将C形术式撑肛器挡板放置在截石位12点位或6点位，术中可以保护一个点位区域黏膜的情况下尽可能有效切除脱出组织［8］，使吻合口呈C形而非环状。本研究回顾性分析比较TCT与常规PPH的患者的临床疗效，以便为环状脱垂痔的手术治疗提供一种新的技巧。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析黄冈市中医医院肛肠科自2015年6月至2016年6月共收治116例患者的临床资料。收集的病例对象为Ⅲ、Ⅳ期环状内痔及环状混合痔患者，且要排除如下情况如孕妇和儿童、直肠癌和其他盆腔肿瘤、肛门狭窄、肛门失禁、门静脉高压症、炎性肠病等。随机一组患者行TCT为实验组，另一组采用常规PPH为对照组。两组手术方式获得医院伦理委员会批准，患者手术方案需要获得患者知情同意。共有116例纳入研究，其中女性 54例，男性62例，年龄28～81岁，依据痔病临床指南2006年版进行痔病分期：环状内痔Ⅲ期、Ⅳ期及环状混合痔分别66例、36例、14例；病程时间为1～30年。其中TCT组60 例，常规PPH组56例，两组患者的一般资料比较差异无统计学意义，见表1。

二、手术方法

（一）术前处理

两组患者均用温肥皂水400 ml灌肠进行肠道准备，麻醉选用腰麻，常规PPH采用截石位，TCT采用左侧卧位或截石位，会阴部常规消毒，术前半小时应用抗生素。

（二）手术步骤

1.TCT组

扩肛满意后将扩肛器套入C形术式撑肛器，挡板放置在截石位12点位（或6点位）插入肛管内，缝合固定后抽出扩肛器，良好显露术野（见图2），常规消毒术野后用2-0可吸收线距齿状线3 cm处顺时针从1点位进针至5点位出针，再自5点位进针至7点位出针，最后从7点位进针至11点位出针（或7-11、11-1、1-5点位），缝合深度控制在黏膜下层，完成荷包缝合后，旋开吻合器的尾翼将钉跕与体部完全松开，将吻合器头部插入肛内并维持在荷包缝合线上方，缓缓地收紧荷包缝线并打结固定在吻合器中心杆，结扎线经吻合器侧孔勾出，适当牵引缝线除了12点位（或6点位）以外的脱垂的痔上黏膜组织都尽可能拉入吻合器钉槽内，旋紧关闭吻合器至其指示窗的指针达到击发范围，松开保险后击发吻合器并保持关闭状态30秒，将吻合器移出后检查吻合口（见图3），如有出血则行出血点缝扎止血，剪断1点位至11点位的黏膜桥（或5-7点位）（见图3），用10号丝线结扎两侧“猫耳朵”（见图4），将扩肛器套入C形术式撑肛器，剪断固定其缝合线后稍稍旋转一并拔出。若有外痔存留给予切除。术毕肛内放置裹有油纱的橡胶引流管以利于排气和便于观察有无出血，切下组织（见图5～6）送病检。

2.常规PPH组

在PPH肛门镜缝扎器协助下用2-0可吸收线距齿状线3 cm处在黏膜下层做环状荷包缝合，女性吻合前作阴道指检，其他同TCT组。

（三）术后处理

两组患者均术后当日卧床休息，术后6～8小时半流质饮食，术后24小时逐步恢复正常饮食，大便次数控制在2次/日，术后给予抗感染治疗3天，便后中药熏洗及换药（复方角菜酯栓、甲硝唑栓塞肛，每天两次），术后门诊随访一年。

三、观察指标

两组病例在术前及术后同等围手术期处理的条件下，观察手术时间、术中出血量、术后疼痛时间、住院时间、吻合口继发大出血、吻合口狭窄、肛门坠胀、尿潴留等，疼痛及术后肛门坠胀评分采用视觉模拟评分法，疗效评分：治愈为痔消失，症状消失；好转：痔缩小，症状改善；未愈：体征及症状无变化。

四、统计学分析

采用SPSS19.0软件进行数据分析，计量资料采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 C形术式撑肛器（Type-C anal dilator） 图2 白色箭头所指是C形术式撑肛器挡板，术野显示空间满意且清楚图3 蓝色箭头所指是C形吻合口，白色箭头所指是黏膜桥 图4 蓝色箭头所指是结扎“猫耳朵”，白箭头所指是保留的黏膜组织 图5 切除的痔上黏膜标本呈C形 图6 切除的标本

表1 两组患者术前临床资料的比较

结 果

一、两组在术中情况

在手术时间方面，TCT组为20.1±6.3 min、PPH组为25.2±6.9 min，TCT组所需时间较PPH组缩短（t=2.10，P=0.004）；在术中出血量方面：TCT组 为 6.5±1.2 ml、PPH 组 为 13.6±2.6 ml，TCT组术中出血量较PPH组减少（t=2.21，P=0.001）。在术中情况中，手术时间、术中出血量两组比较，差异有统计学意义，见表2。

二、两组在术后情况

在疼痛持续时间方面，TCT组为1.5±0.4 h、PPH组为5.0±0.6 h，TCT组疼痛持续时间较PPH组缩短（t=2.05，P=0.000）；在住院时间方面，住院时间TCT组为6.1±0.6 d、PPH组为6.9±0.5 d，TCT组住院时间较PPH组缩短（t=1.78，P=0.002）。在术后情况中，疼痛持续时间、住院时间两组比较，差异有统计学意义，见表2。

表2 两组患者术中及术后一般情况比较

三、两组在术后并发症情况

在吻合口继发大出血方面，TCT组为0%、PPH组为8.9%，TCT组吻合口继发大出血较PPH组明显减少（P=0.010）；在吻合口狭窄方面，TCT组为0%、PPH组为8.9%，TCT组吻合口狭窄较PPH组明显减少（P=0.010）；在肛门坠胀方面，TCT组为1.7%、PPH组为14.3%，TCT组肛门坠胀较PPH组减少（P=0.014）；在尿潴留方面，TCT组为5%、PPH组为21.4%，TCT组尿潴留较PPH组减少（P=0.011）。在术后并发症中，吻合口继发大出血、吻合口狭窄、肛门坠胀、尿潴留两组，差异有统计学意义，见表3。

116例患者都顺利完成手术。在常规PPH组中，出现吻合口继发大出血5例均行缝扎止血；吻合口狭窄5例均行扩肛后其中4例症状消失，1例用超声刀行吻合口瘢痕松解术后消失。116例未出现直肠阴道瘘及肛门失禁，术后随访1年暂未发现痔复发。

表3 两组术后并发症比较（例、%）

讨 论

目前，随着PPH广泛使用，其术后的相关并发症也报道不少，汪建平等［9］报道PPH术后吻合口狭窄和肛门直肠痛、尿潴留、出血等。因此，TST相继出现，一般使用于孤立3、7、11点位脱垂的痔核比较满意，但TST对环状脱垂痔处理相对比较棘手［10］。本研究结果显示：TCT和PPH两组病例疗效上随访一年均未见复发，说明TCT也和PPH一样具有截流减积和悬吊的治疗作用，是适合临床推广使用［11］。

我们发现，TCT和PPH两种术式在术中及术后的临床观察中，TCT要优于PPH。采用C形术式撑肛器（挡板的宽度为2 cm，长度为4 cm），术中挡板放置在截石位12点位（或6点位），因有挡板支撑，手术视野开阔显露清楚，便于操作，荷包缝合不仅深浅更易控制而且缝合时间更短，缩短手术时间，减少术中刺激，术后尿潴留几率也减低，术后疼痛有所减轻，缩短住院时间；同时因C形术式撑肛器的设计使吻合口张力较小，吻合口闭合更满意，术中吻合口出血较少，节省了吻合口的处理时间。术中可以保护直肠前侧或后侧区域黏膜的情况下尽可能有效切除脱出组织，术后吻合口呈C形，留有直肠前侧组织（或后侧）作为缓冲区，使吻合口形态呈非环状，正常的黏膜组织使得吻合口水平的组织在排粪过程中有充分的弹性，维护了肛管直肠的解剖结构和生理功能，使肛管直肠出口的顺应性更好，从而减少排粪过程中吻合口所受冲击力和摩擦力，让吻合口有较充分的愈合空间，这可以大大降低继发大出血的发生几率，还能减轻吻合口的炎性反应，亦可减轻因吻合口钛钉的异物刺激所带来的肛门坠胀感及排便不尽感，更有效避免吻合口因环状瘢痕挛缩至吻合口狭窄。另TCT还特别适合环状脱垂痔的女性患者，挡板可放置在截石位12点位可以有效保护直肠阴道隔，避免医源性直肠阴道瘘的发生。

本研究综上所述，吻合器痔上黏膜C形切除钉合术（TCT）在治疗环状脱垂痔要优于常规PPH。C形术式撑肛器（type-C anal dilator）自带挡板在术中有良好支撑作用，术野显露良好，操作简单明了，手术用时更少，术后相关并发症也明显减少，特别是吻合口非环状呈C形，大大减少吻合口狭窄几率。可见对环状脱垂痔治疗可以采用TCT代替常规PPH，具有临床推广价值。因本研究回访时间仅1年，和常规PPH一样长期疗效有待进一步观察。

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