低位直肠癌患者使用直肠拖出切除吻合术的临床优势

龙赘 杨彦 孙念绪 温宇

直肠癌是一种常见的消化道恶性肿瘤，它是指乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，发病率占直肠肿瘤的70%以上。直肠癌按照病理类型可以大体分为溃疡性、隆起型及浸润型三种。而在临床上通常一般按照其发生部位主要将直肠癌分为三种：低位直肠癌（距齿状线5 cm以内）；中位直肠癌（距齿状线5～10 cm）；高位直肠癌（距齿状线10 cm以上）。在我国，以低位直肠癌最为常见，约占直肠癌的60%以上，而且绝大多数癌肿可在直肠指诊时触及［1-2］。低位直肠癌因肿瘤位置较低，而且直肠重建中吻合多数是低位结直肠或结肠肛管吻合，所以对术后患者的排便、控便功能有不同程度的影响，并且患者在术后常有便频、里急后重及腹泻等不良症状的出现［3］。因此，如何有效的根治肿瘤病灶、保留肛门功能、减少术后并发症、提高生活质量一直是结直肠外科的研究热点［4］。所以，为了探讨低位直肠癌患者使用直肠拖出切除吻合术的临床优势，为低位直肠癌患者寻求更合理的手术方式，为直肠拖出切除吻合术提供可参考依据。特对重庆市人民医院经手术治疗的36例低位直肠癌患者进行对照研究，现将结果汇报如下。

资料与方法

一、一般资料

随机抽取重庆市人民医院接受住院手术治疗的36例低位直肠癌确诊患者作为本次的研究对象。

二、研究对象的入组以及排除标准

（一）入组标准

对调查对象的入组具体如下：（1）原发性低位直肠癌患者，术前检查未发现远隔脏器转移，且术后病理检查均证实为低位直肠癌；（2）术前检查明确肿瘤未侵犯肛管及未穿出肌层；不合并其他部位的恶性肿瘤；（3）术前均未接受放疗、化疗及其他任何针对癌的治疗；（4）随访资料详细，且患者及家属知情同意。

（二）对调查对象排除标准具体如下

（1）合并其他恶性肿瘤或有恶性肿瘤病史，或合并有严重心肺疾病者；（2）术前接受抗肿瘤治疗者且术前检查有远处脏器转移者；（3）临床资料不完整，无法进行统计分析者，有可能对研究结果造成明显影响的患者。

三、研究方法

本研究共采集到符合要求的调查对象36例，然后根据患者临床表现和实验室检查进行匹配，均分为实验和对照两组，每组18人。其中，实验组为18例行直肠拖出切除吻合术治疗的患者；对照组为18例同期行经腹直肠前切除吻合术治疗的患者。根据两组患者分组不同，对其采取不同的治疗方式，具体如下。

（一）实验组

该组患者采用直肠拖出切除吻合术，具体操作为：首先切断患者肠系膜下动脉的根部系膜血管，将其乙状结肠和直肠上端充分游离后，在乙状结肠下部将其肠管进行横断，经腹将患者的直肠完全游离至肿瘤下方，然后将肛尾韧带切断，在沿这内外括约肌的间隙，进一步游离直肠至齿状线。然后使用止血钳固定直肠残端的顶部，将肠管和系膜从患者肛门拖出。使用温热生理盐水进行冲洗，再寻找适宜的位置使用闭合器在肿瘤与齿状线将肿瘤所在的肠管部位进行闭合、切断，最后使用管状吻合器经闭合线和患者的近端肠管实施结肛吻合［5］。

（二）对照组

应用传统的经腹直肠前切除吻合术，在患者腹部正中绕脐部位做切口，然后将患者左右两侧的乙状结肠进行游离分开，并使其近端的直肠呈现一个完全游离的状态，然后再对患者肠系膜下动静脉实施高位结扎，然后清扫淋巴结和脂肪组织，但注意要保留其自主神经。最后切除盆腔内游离的涵盖肿瘤的直肠段，再使用闭合器或者是吻合器进行切断。

四、观察指标

在手术开展之前统一对两组患者进行采用自行设计的调查问卷进行一般基本资料的调查，并使用其他调查工具对两组患者的手术情况进行评估，并比较术中临床指标、肛门功能、预后情况等。

（1）调查对象基本情况：调查问卷采集的信息包括患者的性别、年龄、病程、肿瘤边缘距离以及病理分型等临床基本资料；（2）患者术中的临床指标：主要包括手术时间、住院天数以及术中出血量等指标，对两组患者的手术情况进行客观的评估与测定；（3）患者肛门功能的比较：参照Kirwan分级标准［6］将患者的肛门功能分为五个等级，具体的评判标准为Ⅰ级，患者肛门功能正常；Ⅱ级为患者肛门排气出现失禁情况；Ⅲ级为粪便偶尔轻度溢出；Ⅳ级为粪便溢出经常污染服饰；Ⅴ级，肛门失禁，无法进行正常的排便功能；（4）两组患者预后情况的观察：包括患者的复发情况以及生存情况。

五、统计学分析

将所有资料量化后输入计算机，建立数据库，采用SPSS17.0统计软件对数据进行统计分析。计量资料用均数±标准差（x±s）进行描述，两组之间采用t检验，两组以上采用方差分析。有序无等级计数资料的比较使用卡方检验，而有序等级计数资料或非正态分布资料的比较使用秩合检验（Z）。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组患者的基本资料对比

研究首先对两组的临床基本资料进行调查与比较，其中性别（χ2=0.232，P=0.630）、平均年龄（t=1.825，P=0.076）、平均病程（t=1.305，P=0.201）、病理分型（χ2=0.377，P=0.828）差异均无统计学意义（P＞0.05），两组患者具有可比性。具体情况见表1。

二、两组患者临床指标的比较

研究对两组患者的临床指标也进行了对比，其中手术时间（t=15.728，P=0.000）、住院天数（t=4.391，P=0.044）、术中出血量（t=5.231，P=0.029）的差异均具有统计学意义（P＜0.05），具体情况见表2。

三、两组患者术后肛门功能比较

研究还对实验组与对照组两组患者术后不同时段的肛门功能进行比较，其中6个月时各等级（Z=10.000，P=0.040）差异具有统计学意义，而12个月时各等级（Z=1.367，P=0.850）差异不具有统计学意义，具体情况见表3。

四、两组患者预后情况的比较

研究对两组患者的预后情况进行了调查与比较，其中两组患者在复发例数上（χ2=4.500，P=0.034）差异明显具有统计学意义，而在复发时间（t=0.756，P=0.455）、3年生存例数（χ2=1.125，P=0.289）、5年生存例数（χ2=1.333，P=0.248）差异均无统计学意义（P＞0.05），具体情况见表4。

讨 论

直肠癌是危害人类健康的主要恶性肿瘤之一，其发病率仅次于胃癌和食管癌，其中，大部分位于乙状结肠及直肠。据报道称，我国直肠癌的发病率约占其他恶性肿瘤的10.56%，死亡率占7.80%，分别列于恶性肿瘤的第三位和第五位，且直肠癌的发病率和死亡率呈现上升趋势［7］。随着经济的发展和医疗水平的提高，低位直肠癌患者寻求治疗的目的，已从以往单纯追求根治治疗转换为彻底根治的同时，患者术后生活质量也得到保障［8］。常规的开腹手术需要在下腹部做15 cm左右的大切口，对患者的腹壁及各个脏器的损伤较大，术中的出血量较多，术后易发生感染，且伤口恢复慢，肠粘连、肠梗阻等各种并发症的发生率高，不仅给患者的生活带来诸多不便，也增加了患者的心理负担［9］。术中常因肿瘤位置低、盆腔狭窄、侵犯粘连等因素而无法完成保肛手术。因此，对低位直肠癌患者使用直肠拖出切除吻合术进行治疗，可使一些原本需要挖除肛门的病人完成保肛手术，对于低位直肠癌患者选择更合理的手术方式显得尤为重要［10］。

表1 调查对象基本情况

表3 实验组与对照组术后肛门功能的比较[n（%）]

表2 两组患者的临床指标对比表

表4 两组患者预后情况的对比表

本研究首先对两组患者的临床基本资料进行了调查与分析，发现两组患者在基本资料上无明显差异，紧接着对两组患者的临床指标也进行了对比，其中实验组患者的手术时间较短、住院天数较少、而且术中出血量也明显少于对照组患者，此结果与姚寒晖的研究结果一致［11］。这些方面存在的差异都可以说明实验组患者采取直肠拖出切除吻合术患者在手术过程中遭受的损伤较小。种种方面出现的差异可能是由于对照组患者经腹直肠前切除吻合术中手术创面较大，进而使得出血量，导致术后恢复时间延长所致。研究还对患者肛门功能进行调查与比较，发现实验组患者6个月时肛门功能优于对照组患者，而且实验组患者越有50%的患者肛门功能在术后正常无影响，而和对照组患者相比，其肛门功能正常的患者只占到了11.1%，说明取直肠拖出切除吻合术可以有效的提高患者的治疗效果。我们通过查阅大量文献和资料发现，对低位直肠癌患者实施低位前切除术（即吻合口位于齿状线附近）后，患者的排便和肛门功能会受到损害，会导致患者在以后的日常生活中产生排便次数频繁、大便失禁等现象，影响患者的正常生活。对排便功能可产生较大不利影响。手术中虽然保留了患者的部分括约肌，但部分直肠切除无法再生，导致直肠的长度出现缩减，使得储存功能大打折扣，也会使黏膜排便反射失代偿，导致患者产生排便困难，因此肛门功能对患者手术效果的评价作用重大［12］。研究最后还对患者进行随访调查，发现除复发情况有差距外，两组患者的复发时间、3年生存人数及5年生存人数等方面数据基本持平，不具有统计学意义，此结果与刘明胜等人的研究结果一致［13］。与传统的腹直肠前切除吻合术不同的是，直肠拖出切除吻合术能够充分解决传统切除吻合术中吻合过程困难这一问题，还可以准确把握早期低位直肠癌开腹术中的距离。在手术开展中，将肿瘤部位的肠管拖出肛外展开冲洗，再进行切除吻合，不仅符合无瘤操作的手术原则，而且临床医师在手术进行过程中也可以直观的对切缘进行精准的判断，使患者的治疗效果更加满意。且直肠拖出切除吻合术相对于经腹直肠前切除吻合术而言，对患者造成的创伤较小，更利于患者的预后及恢复［14］。

综上所述，低位直肠癌患者使用直肠拖出切除吻合术在患者的术后恢复，手术时间等方面具有一定优势，有利于患者的临床恢复，可以有效的减少患者不必要的创伤，改善患者的生活质量，值得在临床推广使用。

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