微创经椎间孔腰椎椎体间融合术与后路腰椎椎体间融合术治疗复发性腰椎间盘突出症的效果比较

韩建国，李 文，潘洪发，李志卫，刘伟强，王炳武

(1.潍坊医学院临床医学院，山东 潍坊 261042；2.寿光市第二人民医院骨科，山东 寿光 262700；3.潍坊市人民院脊柱外科，山东 潍坊 261042)

复发性腰椎间盘突出症(lubar intervertebral disc protrusion，LIDP)患者二次手术治疗的失败率明显高于初次手术，越来越多学者建议在减压的同时附加椎体间融合增强脊柱的稳定性，从而增强疗效，降低失败率[1-2]。后路腰椎椎体间融合术(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)作为椎间融合的经典术式，临床效果令人满意。Quadrant通道辅助下的微创经椎间孔腰椎椎体间融合术(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)具有手术视野好、组织损伤小、手术并发症少、患者恢复快的优点，在腰椎退变性疾病中应用越来越多。近年来潍坊市人民医院脊柱外科采用MIS-TLIF技术治疗复发性LIDP取得满意疗效。本研究回顾性分析MIS-TLIF手术治疗的13例复发性LIDP患者的临床资料，并与同期采用传统PLIF手术治疗的16例患者进行比较，旨在为临床手术方式的选择提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2014年5月至2016年5月潍坊市人民医院脊柱外科收治的29例复发性LIDP患者为观察对象。纳入标准：(1)初次手术为开放术式，手术时间6个月以上；(2)单侧或双侧下肢放射性疼痛、麻木，明显影响生活质量，伴间歇性跛行及腰部疼痛；(3)影像学检查证实单节段存在突出的髓核组织，并与症状一致；(4)保守治疗1个月以上；(5)术前及术后随访资料完整。排除标准：(1)合并其他腰椎疾患(如腰椎肿瘤、骨折等)；(2)多节段腰椎间盘突出、腰椎滑脱；(3)存在工伤赔偿要求者；(4)合并手术禁忌的系统性疾病。29例患者按照手术方式分为MIS-TLIF组(n=13)和PLIF组(n=16)。MIS-TLIF组：男5例，女8例；年龄34～72(51.3±10.0)岁；LIDP复发伴腰椎失稳9例，LIDP复发4例；病变节段：L3～42例，L4～58例，L5～S13例。PLIF组：男7例，女9例；年龄28～76(54.2±11.8)岁；LIDP复发伴腰椎失稳11例，LIDP复发5例；病变节段：L3～43例，L4～511例，L5～S12例。2组患者的年龄、性别、病情、病变节段比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。手术由同一组医生完成，术前告知患者手术相关事宜，患者均书面签署知情同意书，该研究经医院伦理委员会批准。

1.2手术方法(1)MIS-TLIF组患者采取全身麻醉，俯卧位，C型臂透视确认并标记手术节段，取后正中切口，长度为3～4 cm，潜行剥离皮下组织，显露腰背筋膜，于棘突旁2 cm处纵向切开，手指钝性分离多裂肌与最长肌间隙至关节突关节，置入扩张通道，适当撑开，连接冷光源，充分暴露手术野，确认上位椎板外侧缘及上下关节突关节，在横突中线根部确认椎弓根进钉点，建立椎弓根骨道，切除病变间隙上位椎体下关节突及椎板外侧缘，合并椎间孔狭窄时可部分切除上关节突内侧缘，显露并保护下位神经根，清楚确认椎间隙界限。采用由内及外手术策略，首先广泛切除椎间隙内椎间盘组织，清理软骨终板，完成椎体间融合前期操作，然后将残留于硬膜囊和神经根表面致压组织摘除，完成椎管及神经根管减压。置入合适的椎弓根螺钉，椎间隙广泛填充由切除的椎板和关节突制作的骨粒(骨粒量不足时，取自体髂骨)，斜行置入单枚椎间融合器，钉棒加压固定。采取相同方式置入扩张通道，显露对侧椎间隙，无需椎板开窗及神经根管扩大，置入椎弓根螺钉，钉棒加压固定。伴有双侧症状及中央型椎管狭窄者行双侧椎板开窗及神经根管扩大，钉棒系统加压固定。C型臂透视椎间融合器位置、螺钉方向及深度合适后，生理盐水冲洗，放置引流管，逐层关闭腰背筋膜、皮肤切口。(2)PLIF组患者采取后正中切口，两侧剥离椎旁肌，置入椎弓根螺钉，双侧半椎板切除开窗减压，于硬脊膜腹侧摘除致压组织，清理椎间隙，置入1～2枚椎间融合器，钉棒加压固定。C型臂透视椎间融合器位置、螺钉方向及深度合适后，生理盐水冲洗，放置引流管，逐层关闭切口。

1.3手术后处理所有患者均于术后第2天在腰围保护下下床活动，拍摄腰椎正、侧位X线片，引流量<50 mL时拔除引流管。床上适度活动下肢，锻炼腰背肌功能，术后3个月内注意保护腰部，禁止扭转、弯曲腰部。

1.4观察指标记录2组患者的手术切口长度、术中失血量、术后引流量、住院时间及术后并发症发生情况；采用改良Macnab标准[1]评估患者术后疗效；采用日本骨科协会评分标准(Scoring System of the Japanese Orthopaedic Association，JOA)[3]评价患者术前及术后1 a的腰椎功能。椎间植骨融合的评价由1名高年资放射科医师独立负责，术后1 a拍摄腰椎正侧位X线片，采用BRIDWELL法[4]进行评价：Ⅰ级为椎体间隙完全融合，可见骨小梁重建；Ⅱ级为椎体融合间隙无变化，重建不完全但无透明带出现；Ⅲ级为椎体融合间隙无变化合并透明带出现；Ⅳ级为椎体间隙未融合，椎间隙出现塌陷和吸收。

2 结果

2.12组患者切口长度、术中失血量、术后引流量及住院时间比较结果见表1。MIS-TLIF组患者的切口长度、术中失血量、术后引流量及住院时间均显著小于PLIF组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表12组患者切口长度、术中失血量、术后引流量及住院时间比较

组别n切口长度/cm术中失血量/mL术后引流量/mL住院时间/dPLIF组165.5±0.4276.3±9.9123.8±8.511.4±1.8MIS-TLIF组133.9±0.8 131.1±10.2 57.7±9.6 8.9±1.3t-6.94-38.82-19.69-4.18P<0.01<0.01<0.01<0.01

2.22组患者治疗前后腰椎JOA评分比较PLIF组和MIS-TLIF组患者术前腰椎JOA评分分别为7.9±1.9、8.0±1.6，术后1 a腰椎JOA评分分别为24.0±2.7、24.2±2.5，2组患者术前、术后1 a的腰椎JOA评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；2组患者术后1 a腰椎JOA评分与术前比较均显著增加，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.32组患者临床疗效比较术后1 a，PLIF组患者改良 Macnab 等级评定优9例(56.25%)，良5例(31.25%)，可1例(6.25%)，差1例(6.25%)，优良率87.50%；MIS-TLIF组患者改良 Macnab 等级评定优7例(53.85%)，良4例(30.77%)，可2例(15.38%)，优良率84.62%；2组患者的优良率比较差异无统计学意义(χ2=1.380，P>0.05)。

2.42组患者术后并发症情况比较PLIF组1例术中硬膜囊撕裂，立即修补，术后头低仰卧位卧床，未形成术后脑脊液漏。MIS-TLIF组术后发生切口皮缘坏死感染1例，换药1周后切除坏死组织重新缝合后愈合，术后并发症发生率为 7.7%(1/13)。PLIF组术后发生皮肤切口浅表感染1例，经换药及应用敏感抗生素治疗后痊愈，术后并发症发生率为6.3%(1/16)。2组患者的术后并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.020，P>0.05)。

2.52组患者椎体间融合情况比较MIS-TLIF组患者中Ⅰ级融合8例(61.54%)，Ⅱ级融合5例(38.46%)；PLIF组中Ⅰ级融合9例(56.25%)，Ⅱ级融合7例(43.75%)，2组患者Ⅰ、Ⅱ级融合构成比比较差异无统计学意义(χ2=0.080，P>0.05)。

3 讨论

由于退变性脊柱疾病的自然进展，即便最高超的术者采取最佳的手术方式，仍不可避免复发及二次手术[1]。LIDP手术后的复发主要包括髓核切除量不足和腰椎失稳2个原因。HEINDEL等[5]统计了13 654例单节段腰椎间盘切除患者，其中3.95%的患者在3个月内进行了二次手术，随访到4 a的 6 274 例患者中有12.2%进行了二次手术。BURKHARDT等[6]对85例LIDP患者进行了32 a随访，其中50例行显微内镜下椎间盘切除术，35例行开放手术治疗，结果2组患者的二次手术率比较差异无统计学意义。对于复发病例的二次手术术式选择，单纯椎管减压后是否附加椎体间融合，仍然存在争议。复发性LIDF患者在首次手术摘除髓核后往往伴随椎间隙不同程度的下降，后纵韧带相对松弛，纤维环的完整性遭到破坏，腰椎生物力学发生变化，造成腰椎失稳，从而导致小关节增生、内聚，继发椎管和神经根管的狭窄，二次手术更能加速腰椎退变的进展。对于腰椎失稳及椎管狭窄者，坚强的椎体间融合较单纯减压能取得更优的手术效果，故对于复发性LIDP患者，本研究采取椎管减压附加椎体间融合的策略。

脊柱翻修手术的最大障碍是解剖结构的改变和周围组织的疤痕粘连，因此导致的硬膜囊撕裂和神经根损伤是最常见的手术并发症[7]。PLIF采用后侧正中切口，向两侧剥离椎旁肌，主要经过前次手术的疤痕粘连组织，术中失血量大，组织结构不易辨认，进入椎间隙较困难，暴力剥离往往造成硬脊膜撕裂和神经根损伤。本研究中，PLIF组1例患者在剥离后方椎旁肌时，因硬脊膜与疤痕粘连，造成硬脊膜撕裂，术中及时发现并修补处理，未形成脑脊液漏。MIS-TLIF技术最鲜明的特点是将脊柱后方结构的软组织伤害程度降到最低，最大限度保持脊柱后方结构的稳定性；自多裂肌和最长肌间隙分离，利用了肌肉间的生理界限，避免了与后方椎旁肌和硬膜囊间疤痕粘连组织接触，肌束正常生理序列未发生改变，采用标准扩张套筒逐级扩张，扩张叶片与牵开肌肉接触范围大，术中肌肉压迫力量减低，周围组织损害程度降低，多裂肌的生理功能未受影响，术后瘢痕形成减少，术后术区疼痛感减轻。鉴于复发性LIDP患者组织结构的变异，本研究中，MIS-TLIF组采用由内及外手术策略，首先切除椎间隙内残存组织，清理软骨终板，完成椎体间融合前期操作，此时因前方空虚，残留在硬膜囊和神经根表面的致压组织强度减弱，可较安全、容易地将致压组织摘除。对没有压迫症状的上位神经根，采取不显露、不干预的策略，仅显露硬膜囊和下位神经根，神经根拉钩仔细保护后进行下一步操作，将硬脊膜和神经根损伤的潜在风险降到最低。

腰椎失稳是脊柱二次翻修手术失败最常见的原因，病变节段的稳定性主要取决于椎体间融合情况。足量的骨粒填充于椎间隙并与骨性终板紧密接触，可以大大提高椎体间融合率。MIS-TLIF手术斜行置入单枚椎间融合器，相比PLIF占用椎间隙空间少，可以置入更多的骨粒，理论上融合效果更强。本研究中MIS-TLIF组患者术后1 a随访全部融合成功，无椎体间假关节形成等情况发生，疗效与PLIF相当，与其他文献报道相似[8-9]。对于一侧症状患者，手术暴露过程中，MIS-TLIF仅单侧切除上位椎体下关节突，潜行咬除部分下位椎体上关节突，保留关节突外侧关节囊，提高了手术后病变节段的稳定性。部分学者主张在腰椎融合椎弓根螺钉固定时采取单边固定，可以减少组织损伤，缩短手术时间，减少术中出血量，而疗效与双边固定相当[10-12]，本课题未进行此方面研究。

虽然MIS-TLIF较PLIF手术有巨大优势，其仍有技术学习曲线陡峭，手术视野及操作空间有限，术中放射线暴露剂量高、需要配套特殊器械等缺陷和不足。作者认为需要注意以下几项手术要点：(1)切口长度不低于3 cm，切口过小，放置通道后长时间压迫切口皮缘，周围皮肤坏死感染概率增加；(2)应准确定位多裂肌与最长肌间隙，减少组织伤害；(3)采取由内及外手术策略，先处理椎间隙，后进行椎管及神经根管减压；(4)应将软骨终板清理完全，椎间隙骨粒填充足量、充分，促进融合。

综上所述，MIS-TLIF治疗复发性LIDP手术疗效确切，切口小，术中失血及术后引流量少，住院时间短，值得临床推广。但本组研究病例数较少，且缺乏长期随访，手术确切疗效仍需大样本、多中心、长时间研究。

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