低剂量增强扫描对肝细胞癌介入术后近期疗效的评估分析

麦神忠 彭樱花 武 义 杨有甜 刘伟波

广东省英德市人民医院影像中心，广东英德 513000

肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，也是世界各国最常见的恶性肿瘤之一，发病率在全球癌症中居第5位，死亡率居第3位，主要以肝细胞癌为主。我国是世界上肝癌发病率最高的国家，每年约38.3万人死于肝癌，占全球肝癌死亡病例数的51%[1]。原发性肝癌恶性程度高、进展快，术后复发转移率及死亡率高，对人民健康造成严重的影响。目前，外科手术切除是治疗PHC的首选方法之一，但约75%肝癌因病变发现较晚，就诊时已确诊为中晚期，或伴有严重的肝硬化、腹水等，丧失了手术治疗时机[2-3]，介入治疗是目前公认的不可除的中、晚期肝癌的主要治疗手段，其中经动脉化疗栓塞术（transcatheter arterial chemoemblolization，TACE）是临床肝癌介入治疗的主要方法[4]，在抑制肿瘤生长、提高患者生存率等方面具有明显效果；而术后及时随访和准确评价疗效是TACE术取得良好临床疗效的重要保证。

1 资料与方法

1.1 一般资料

搜集我院2012年6月～2017年6月诊断原发性肝癌于我院行TACE术病例93例，年龄32～84岁，平均55.7岁；其中男83例，女10例；86例有乙肝病史，51例有肝硬化、腹水，91例血清学检查AFP为阳性。肝右叶57例，肝左叶16例，肝左右叶均有病灶20例。多发42例，单发51例；肿瘤直径大于5cm的43例，直径在3～5cm的31例，直径小于3cm的19例；其中病灶在病灶直径大于5cm的大部分病例中混合多个或单个5cm以下病灶。本组探讨检查93患者中，以病灶大小将肝癌分为 3 组：（1） 病灶横径大于 5cm 组；（2） 3 ～ 5cm组；（3）小于3cm组。以介入术后癌灶中碘油沉积形态划分为以下几种：完全型：碘油基本或完全充填整个癌灶，或缺损区微小；斑片型：碘油沉积为斑点或斑片状，边缘缺损区明显；稀少型：癌灶内无碘油沉积或很少。根据病灶大小及术后碘油形态分别统计大于5cm、3～5cm、小于3cm及完全型、斑片型、稀少型。所有纳入病例均术前进行64排螺旋CT检查，经介术治疗后1～3月复查CT扫描进行低剂量CT检查。本研究已于医院伦理委员会备案，所有患者入组前均充分知晓研究方案并签署知情同意书。

1.2 CT检查方法

所有患者均在TACE术后1～3月内行GE公司生产Lightspeed 64排螺旋CT进行平扫+三期低剂量增强扫描。检查前准备：患者空腹12h后，于检查前10～20min，饮清水800～1000mL。扫描方法：患者取仰卧位，先行上腹部平扫，增强扫描：动脉期延迟时间为18～25S、门脉期为55～60S、平衡期为180S；造影剂采用非离子显影剂-碘帕醇（300mgI/mL），用高压注射器自肘前静脉团注给药，速度为 3mL/s，共 70 ～ 90mL（1.5mL/kg）。扫描范围：上缘自膈肌上方2～3 cm，下缘至脾脏下极。扫描参数：管电压100kV[CT机原始120～140KV]，电流80～110mA[CT机原始为250mA]，扫描时根患者体形、肥瘦等选择合适mA剂量，层厚5mm，层距5mm；矩阵512×512。

1.3 仪器

采用GE公司生产Lightspeed 64排螺旋CT及AW4.5工作站、GE lightspeed VCT高压注射器。

1.4 观察指标

观察肝癌介入术后癌肿大小变化、碘油分布情况、周围血供情况及射线吸收指标等，并由经验丰富的高年资医生对检查结果进行判读。记录癌肿大小、介入术后碘油沉积类形、局部血运情况、介入后期评估等。分别计算出各组、各类型病灶三年内死亡率及射线吸收指标下降率。

1.5 统计学处理

采用SPSS19.0软件对数据进行统计分析，计量资料以（±s ）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 93例患者介入术后1～3个月复查CT肿瘤变化、患者后期情况

所有纳入病例患者经病理学检验后确诊，术前CT诊断符合率及病灶显示率达100%。TACE治疗前：常规CT平扫，病灶＞5cm有43例（46.2%），本小组中1～3月个复查病灶缩小15例（34.9%），病灶增大11例（25.6%）；病灶3～5cm有31例（33.3%），本小组中1～3月个复查病灶缩小20例（64.5%），病灶增大1例（3.2%）；病灶＜3cm有19例（20.4%），本小组中1～3月个复查病灶缩小19例（100%）；全组纳入病例中，肿瘤较治疗前缩小者54例（58.1%），肿瘤病灶较前增大或边缘模糊不清12例（12.9%），43例（46.2%）癌肿内或周围异常动脉供血；3例（3.2%）癌肿内或周围出现门脉供血CT征；病灶＜5cm及介入治疗后碘油呈完全型充填40例，1～3个月复查CT39例病灶缩小，1例病灶大小不变，均无复发及病灶增大征象（P＜0.05）；病灶＞5cm或并介入治疗后呈斑片型/稀少型的共36例（83.7%），1～3个月复查CT所有病灶进展明显（P＞0.05），肿瘤变化及后期患者追踪情况如表1，病例追踪3个月到3年不等；大部分病灶介入术后缩小。所有患者性别、年龄、病史等一般资料相较，差异无统计学意义（P＞0.05）；而肿瘤大小、碘油沉积类型相较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1，图1。

图1 同一病例，女，56岁，肝S6段肝Ca介入术后。a：肝右叶原发性肝癌，术前平扫病灶呈低密度改变并向肝外突出；b：TACE治疗后1个月复查，病灶碘油沉积量大于90%，病灶较介入前缩小；c：TACE治疗后6个月复查，病灶无明显变化；d：TACE治疗后3年复查，病灶较前缩小，未见明显复发灶

2.2 常规扫描参数与低剂量扫描参数输出辐射剂量指标的比较

根据我标准人群常规参数为120kV、250mA、球管转速 0.6s/r，CTDIvol值约（65±11.42）mGy，DLP值约（987±21.75）mGy·cm；本组病例低剂量扫描参数为100kV、80～110mA、球管转速 0.6s/r，得出 CTDIvol值约（20±5.31）mGy，DLP值约（385±9.28）mGy·cm，患者所受照射X线量明显低于常规扫描（53±4）%；常规扫描参数与低剂量扫描参数输出辐射剂量指标的比较，见表2。

表2 常规扫描参数与低剂量扫描参数输出辐射剂量指标的比较

3 讨论

目前肝动脉灌注化疗栓塞术在大部分医疗中心广泛应用，其操作简便，创伤性小，可重复性强等优点，已广泛开展为临床上治疗原发性肝癌的重要治疗方法；本组病例经TACE治疗后肿瘤较治疗前缩小者54例中，以小于3cm病例为主，其中8例在TACE治疗后病灶缩小后进行外科手术肿瘤根治切除术。在大部分实施肝癌介入性治疗后不能完全保证肿瘤的根除，部分患者仍有残癌的存在，特别是巨块型肝癌。因此，本组病例通过三期增强CT技术对原发性肝癌介入术后残癌的诊断价值，评估癌肿内碘油沉积情况、癌肿周围肝组织密度、强化改变及肝动脉、门静脉供血分配情况[5-10]，综合分析原发性肝癌介入术后治疗效果评估，为临床提供一条明确治疗路径。而且通过综合分析，如癌肿有手术机会的应积极及时手切除，让患者获行根治机会尤为重要[11-12]。根据有关文献资料统计，学者认为CT检查时间最好是在TACE治疗后1个月以后，本组病例均采用TACE治疗后1～3个月实施螺旋CT检查。通过三期增强CT扫描观察肿瘤术前、术后大小情况，碘油沉积情况，非碘油沉积区边缘、强化、血供情况，分析肿瘤内残留存活的癌组织所占的比例情况，以及癌肿周围血供、副血供情况，门静脉是否参与供血、有否癌栓及其它肝叶有否转移或子灶。对临床下一步治疗有极为重要意义，决定是否再次TACE治疗、微波射频消融术或癌肿切除术等。

本组病例综合分析，笔者总结如下几点：（1）本研究结果显示，普通CT扫描与低剂量螺旋CT扫描对肝癌介入术后诊断评估具有一致性。也就是说通过降低电流所进行的低剂量螺旋CT扫描，在降低患者所受辐射剂量的同时并未影响对病灶的检出率。低剂量螺旋CT扫描亦可以清晰显示肝癌介术后病灶及碘油情况的特点，具有很高的分辨率。低剂量螺旋CT扫描辐射剂量为普通CT扫描的1/2～3/5，两者对肝癌介入术后病灶及碘油评估的敏感性差异无统计学意义，但腹部因有很厚的腹壁和骨性结构影响，同时也受肝癌内部碘油情况影响，不能盲目降低扫描汉参数，为此对不同患者采用的扫描条件进行判断，技术员及诊断医生应对设备参数及图像质量评判有较高水平，在腹部CT扫描中降低扫描参数不如胸部明显[13-15]（80KV、30～50mAs），本组研究中采用GE-64排螺旋CT检查，标准体型患者低于90mAs时，噪声增大明显，影响图像质量（通过科室质控小组双盲、综合对比）；在普通CT应用120～140KV、250mAs，本研究低剂量组应用100KV、80～110mAs。在优化检测条件的同时保证了诊断质量，值得在临床推广；符合目前影像学倡导的低辐射剂量要求。（2）通过本组病例数据分析得出，介入治疗后病灶内碘油沉积呈完全型，病灶有不同程度缩小，复发明显低于其它类型，尤其病灶＜5cm以下的效果更为显著，说明碘油沉积良好，癌肿无血供，目前无需再次TACE治疗，定期随访观察，这是最理想的治疗效果。（3）经数位患者治疗后分析，TACE治疗+射频消融术治疗的效果较单TACE治疗效果显著提高，根据水与碘的热导率分析，水的热导率是0.6W/（m.K），而碘的热导率是0.449W/（m.K），所以水加热与散热均比碘快，由此得出，TACE治疗后再行射频消融术治疗时，射频针局部治疗热效应上升缓慢，减轻患者局部治疗不适，同时，碘油较强的导热作用及热辐射作用及散热缓慢等，明显提高局部射频消融治疗效果。（4）TACE治疗后癌肿非碘油沉积区或边缘区病灶强化，无论病灶有否缩小、碘油沉积多少，均说明癌肿内残存病灶有血供及周围病灶有血供或复发，需再次TACE治疗，或根据患者情况选用微波射频消融术治疗；（5）TACE治疗后癌肿内碘油沉积区缩小、癌肿大小变化不大或增大，残存癌组织有强化，提示癌肿有多支动脉脉供血或供血动脉栓塞不完全及有侧枝供血动脉形成[16]；此时，应注意其它邻近肝外动脉供血，如膈下动脉等，如再次介入时根据实际情况对癌肿附近肝外动脉进行造影，一经发现异常供血血管，必须进行栓塞治疗，或同时采用射频消融术或粒子植入术治疗，提高治疗后效果，改善患者生活质量；（6）TACE治疗后CT复查见癌肿残存组织强化明显、病灶周围或邻近侵犯、或合并门脉癌栓形成者，应根据患者病情、其它临床资料整合、讨论并综合分析，以决定是否能再次TACE治疗或进行其它一些针对性处理；（7）TACE治疗后癌肿碘油沉积区缩小或残存组织增大，动、门脉期无明显强化，此时应考虑癌肿乏血供可能，此类患者不适合TACE治疗，应选择其它有效的治疗方案，如微波射频消融术等；（8）癌肿动脉期无明显强化，而门脉期病灶出现强化，提示门静脉供血可能，此时应结合血管造影情况决定是否行TACE治疗；笔者认为，TACE治疗后利用三期增强CT扫描了解癌肿栓塞后肿瘤组织学变化、碘油形态及沉积率分析、肿瘤血供变化及预后评估，从而指导我们制定有效合理的治疗方案有重要意义。

目前，随着螺旋CT扫描技术的不断发展，及广大群众越来越关注辐射危害及放射线剂量问题。低剂量螺旋CT扫描的在临床检查中得到重视。笔者认为，在不影响诊断质量情况进行降低剂量CT扫描检查，同时最大限度的减少患者及必需陪护人员的辐射剂量。减少有效剂量照射具有重要的临床意义，值得广大医疗中心大力推广。

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