早期宫角妊娠的超声诊断与鉴别诊断

王亮琴 张玉玲 蓝琼

【摘要】 目的：探讨早期宫角妊娠超声诊断与鉴别诊断的临床价值。方法：选取笔者所在医院2015年7月-2017年7月收治的疑似宫角妊娠患者43例，行彩色多普勒超声检查，观察其表现，探讨其诊断价值。结果：43例患者均经阴道与腹部彩超诊断宫角妊娠，符合率为93.02%，输卵管间质部妊娠诊断符合率为81.8%；间质部妊娠中孕囊型4例，不典型孕囊型1例，破裂型4例；宫角妊娠孕囊型18例，不典型孕囊型7例，破裂型6例；在阴道彩超声表现上宫角妊娠100%相连于子宫内膜，而间质部妊娠仅9.1%，宫角妊娠肌层厚度9.0～12.0 mm占80.6%，7.0～8.9 mm占19.4%，高于间质部妊娠；而间质部妊娠肌层厚度2.0～6.9 mm占88.9%，高于宫角妊娠，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：超声可有效诊断与鉴别早期宫角妊娠与间质部妊娠，值得推广。

【关键词】 早期宫角妊娠； 间质部妊娠； 超声诊断； 鉴别诊断

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.7.032 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）07-0070-02

子宫角部位妊娠包括输卵管间质部妊娠与宫角妊娠，在异位妊娠中占比约为5%～10%[1]。宫角妊娠即孕卵在输卵管口与子宫交界处子宫角部宫腔内种植，间质部妊娠即受精卵着床发育于输卵管间质部，临床罕见，在输卵管妊娠中占比约为2%～4%[2]。研究称上述两种异位妊娠发生可能关联于盆腔炎性疾病、盆腹腔手术增加输卵管粘连风险、辅助生育技术的应用等[3]。而我国临床近年来广泛应用辅助生育技术与宫腔操作技术，故而导致间质部妊娠与宫角妊娠发生率不断增长。因宫角与间质部有丰富血供，一旦破裂会导致腹腔内大出血，死亡率比其他异位妊娠类型高出6倍[4-6]。因此，临床将间质部与宫角妊娠作为后果严重的病理性妊娠，因二者临床行为比较复杂，故而临床十分关注其正确评估与诊断以便尽早治疗。现选取笔者所在医院收治的43例疑似宫角妊娠患者，详述经阴道彩超的诊断与鉴别价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院2015年7月-2017年7月收治的疑似宫角妊娠患者43例，纳入标准：（1）行手术者；（2）签署同意书者。排除标准：（1）交流障碍者；（2）精神疾病者；（3）不配合研究者。本研究已经获得医院伦理委员会批准。患者年龄20～41岁，平均（29.4±6.2）岁；13例为初次妊娠，30例妊娠次数≥2次；均行血清β-hCG与尿hCG检查提示妊娠。

1.2 检查方法

应用飞利浦（型号：iu22）彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为3.5 MHz。经腹彩超者应膀胱充盈，多切面扫查盆腔，若发现可疑病灶叮嘱排空膀胱以开展阴道超声检查，行冠状切面与子宫横切面扫描，对两侧宫角对称性、有无包块隆起等予以细致观察，将包块形态、大小及位置等记录下来，并了解妊娠囊及包块周边是否有肌层包绕及肌层周边是否完整及其厚度、妊娠囊与包块和子宫内膜间的关系；包块或妊娠囊内是否存在胚芽、卵黄囊及原始心管搏动等，同时对包块周边及内部血流分布状况予以观察，记录相关数据并保存图像。本研究将圆韧带内侧妊娠包块确诊为子宫角妊娠，圆韧带外侧则为间质部妊娠[7]。

1.3 统计学处理

本研究数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 結果

2.1 彩超诊断结果

43例患者均经彩超检查诊断34例为宫角妊娠，9例为输卵管间质部妊娠；后经手术证实宫角妊娠31例，11例为输卵管间质部妊娠，1例为宫腔内偏宫角处妊娠；彩超检查有3例误诊为宫角妊娠，漏诊2例输卵管间质部妊娠，漏诊1例宫腔内偏宫角处妊娠。诊断符合率为93.02（40/43）。

2.2 宫角妊娠与间质部妊娠阴道彩超表现比较

宫角妊娠与间质部妊娠共同声像图特征为子宫增大，子宫体腔近中轴内孕囊不明确，双侧宫角不对称，一侧明显膨出增大，无宫角正常形态，宫角部位有囊实性或实性、混合性包块，其与宫角部内膜有模糊分界，无法对位置关系予以辨别，且无法了解包块周边有无肌层组织。宫角妊娠孕囊在宫角处，隐约或连续相连于子宫内膜线，外上方肌壁层完整；间质部妊娠孕囊在间质部，仅1例与子宫内膜线相连，其余周边均围绕间断薄肌层。宫角妊娠肌层厚度9.0～12.0 mm占80.6%，7.0～8.9 mm占19.4%，高于间质部妊娠；而间质部妊娠肌层厚度2.0～6.9 mm占88.9%，高于宫角妊娠，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 不同类型间质部妊娠与宫角妊娠经阴道超声表现

（1）孕囊型：间质部妊娠4例，孕龄在40 d内，孕囊处于膨隆或紧贴一侧宫角处，不连续于宫腔，周围肌层包绕不完全。宫角妊娠18例，孕囊回声存在于子宫一侧宫底部近肌层内，有清晰边界，可探及心脏搏动与胚芽，孕龄40～75 d。（2）不典型孕囊型：间质部妊娠1例，彩超表现类似于孕囊型，孕囊无规则形态，不相通于宫腔；宫角妊娠7例，单侧宫底部膨隆，内部有混合回声或无回声，与难免流产图像相近，变薄肌层围绕外周；包块内部存在局灶性丰富血流区。胚胎死亡，但妊娠囊未破裂，多伴随阴道不规则流血及腹痛。（3）破裂型：间质部妊娠4例，子宫增大且不对称，单侧宫底膨隆，有不均质包块，无清晰边界，子宫肌层回声包绕不明显，不相通于宫腔，内部血流信号丰富，伴随盆腔积液；宫角妊娠6例，单侧宫角有不均质包块，浆膜层部分或完整包绕，无清晰边界，多相通于宫腔，包块内有局灶性血流信号，盆腔有液性暗区，临床表现为不规则出血及腹痛，诊断难度较大。

3 讨论

异位妊娠为妇科常见急腹症，也是致使孕产妇死亡的主要原因。输卵管间质部妊娠与宫角妊娠均为临床特殊、少见的异位妊娠，误诊率较高。阴道彩超为临床当前诊断异位妊娠的主要手段，不仅可对子宫全貌及其与妊娠囊关系予以观察，对宫腔连接妊娠囊方式及妊娠四周是否包绕肌层组织等予以细致辨别，还可从细节上对包块与内膜关系及周边肌层是否完整等予以辨别，尤其适用于孕早期且阴道未流血时[4]。超声定位诊断1.0～2.0 cm妊娠囊为宫角部或间质部妊娠时难度较低，但当内径在2.5 cm以上时则难以诊断鉴别，原因在于妊娠囊越大则膨大至外周越明显，且妊娠时间越长蜕膜反应超声表现也会降低或减弱，再加之已有妊娠囊内出血或阴道出血等先兆流产现象，导致超声鉴别诊断难度更大[5-6]。因此一定要在妊娠早期尽早开展阴道彩超检查以准确鉴别。

本组43例患者经阴道与腹部彩超诊断，诊断符合率为93.02%。宫角妊娠即孕卵在子宫角部种植，胚胎生长至宫腔侧，可维持至足月分娩，分娩后难以排出胎盘，无典型临床表现。本病病因主要为多次清宫、孕产等，亦可因胚胎植入后诱发，其发展有两种结果：（1）妊娠进展后羊膜腔扩展至宫腔内，但单侧宫角隆起且为囊状，憩室形成后导致胎盘植入或滞留，若患者有生育要求，需行胎盘人工剥离术；（2）孕卵着床发育于宫角部，导致宫角破裂大出血，对孕妇生命安全产生威胁[8-9]。超声检查若较早发现且孕囊直径在10 mm以内，不要急于定性诊断，可每隔3天复查1次或动态观察6 d左右，若妊娠囊移动生长至宫腔可能会向宫腔内妊娠转化，若孕囊位置无明显变化便可确诊。间质部妊娠即孕卵在子宫壁输卵管间质处种植，输卵管在子宫壁内潜行的部分为输卵管间质部，长度为1～1.2 cm，狭窄且短，有丰富血运，在妊娠5周左右腹痛会反复发作，但宫腔周边有较厚肌层，妊娠可持续，多于12～14周破裂，出血量大，短时间便会诱发低血容量休克，因此一经确诊需即刻手术将包块切除。

当前超声诊断鉴别间质部妊娠与宫角妊娠的要点如下：（1）宫角妊娠中妊娠囊相通于子宫，相连于子宫内膜，而间质部妊娠中妊娠囊不相通于宫腔，且妊娠囊与子宫内膜间多数由子宫肌壁隔开。本组宫角妊娠100%相连于子宫内膜，而间质部妊娠仅9.1%，差异有统计学意义（P<0.05）；（2）宫角妊娠中妊娠囊周边肌层完整且相对较厚，间质部妊娠中妊娠囊周边无完整肌层。宫角妊娠肌层厚度9.0～12.0 mm占80.6%，7.0～8.9 mm占19.4%，高于间质部妊娠；而间质部妊娠肌层厚度2.0～6.9 mm占88.9%，高于宫角妊娠，差异均有统计学意义（P<0.05）；（3）宫角妊娠宫角膨出，与宫体相接近；间质部妊娠宫角对称，膨大部位与宫体未靠近[10]。因彩超可在包块周边及其内部探及丰富血流信号且有较低的RI值，故而易被誤诊为滋养细胞疾病。本组虽未发生但也要注意，其鉴别要点在于滋养细胞疾病对子宫下段产生侵犯时会相应破坏肌层血管壁平滑肌，扩张血管有血窦形成，灰阶超声表现为囊实性包块，低回声或无回声，彩超显示内部血流信号丰富，当病灶处有动静脉瘘形成时血管走行会更加杂乱扭曲，且有异常丰富的血流信号[11-12]。但单纯从超声图像上有时无法准确鉴别滋养细胞疾病与异位妊娠，还需结合临床表现与病史。除此之外，宫角妊娠还需与宫腔内偏宫角处妊娠鉴别。此类异位妊娠双侧宫角也处于不对称状态，但宫角妊娠更明显，且前者妊娠囊周围肌层较厚，而宫角处包块或妊娠囊肌层相对更薄。

综上所述，腹部及阴道彩超可有效鉴别诊断宫角妊娠与间质部妊娠，为临床主要诊断手段。对于早期妊娠者无论有无阴道流血或下腹痛等症状均要常规开展阴道超声检查，以正确定位早期宫角妊娠，便于临床制定后续处理方案。若宫角妊娠患者未破裂可于腹腔镜下开展负压吸宫术，若子宫角肌层发紫提示可能破裂，需行宫角剖开取胎术；必须细致开展宫角妊娠流产刮宫处理，可于腹腔镜或超声监视下开展，减少子宫角部穿孔或妊娠物残留风险；对于间质部妊娠者一旦确诊需即刻行手术治疗以终止妊娠，有利于改善预后。

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（收稿日期：2017-09-11）