麦默通微创旋切术加置引流对乳腺良性肿物患者术后恢复与并发症的影响

王超 张乘 冯海湛 罗云峰 史福军南方医科大学珠江医院普外科（广州5080）；云南省玉溪市人民医院乳腺外科（云南玉溪65300）

乳腺良性肿物是临床中较为常见的女性乳腺疾病之一，近年来其临床发病率呈逐年升高趋势，且呈年轻化趋势［1］。一般情况下临床中常采用手术切除术进行治疗，在手术过程中如何实现有效彻底的清除病灶是决定临床治疗成功与否的关键之一［2-3］。但常规开放式手术治疗存在切口大、组织切除量大的特点，会对患者的神经及血管造成较大损伤，且瘢痕明显，并易使患者出现乳房畸形；而在临床手术过程中遇到的较小病灶，如果使用开放手术，在手术过程中往往无法实现有效定位导致创口较大，对患者的术后美观造成不良影响［4］。随着医疗技术的发展，微创旋切术在临床中日益得以广泛应用，麦默通微创旋切术具有较高的安全性，切口小，组织切除量小，术后乳房外形基本不受影响，并具有较高的临床疗效［5］。但麦默通微创旋切术后发生术后血肿并发症的发生率为2.54% ～ 5.52%［6-7］，且需要穿刺抽吸、加压包扎等方式进行处理，延缓了患者恢复速度。本研究采用输液器自制的引流管引流尝试改善术后引流以期减少血肿发生率，该项技术改进操作简便，费用低廉，患者接受度高，目前尚未见相同技术的报道，具有独创性，并取得了较好的临床应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经云南省玉溪市人民医院伦理委员会批准，选取2016年1月至2017年7月间我院收治的80例乳腺良性肿物患者作为本组研究对象，将所有患者依照入组时间编号，并采用随机信封法将患者分为引流组及无引流组，每组40例。引流组中患者年龄18～46（28.49±3.19）岁，病程0.6～ 4（1.49±0.34）年，病灶0.8～2.6（1.49±0.21）cm，体重48～74（61.38±3.94）kg，体质指数21～27（23.84± 1.31）kg/m2，左侧手术26例，右侧手术14例；无引流组中患者年龄18～47（29.02±3.71）岁，病程0.5～4.2（1.51±0.29）年，病灶0.7～2.7（1.52± 0.25）cm，体重47～ 75（62.43± 4.15）kg，体质指数20～ 27（24.01± 1.28）kg/m2，左侧手术27例，右侧手术13例，两组患者年龄、病程、病灶大小、体重、体质指数、手术部位等一般临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 入组及排除标准

1.2.1 入组标准 （1）无高血压、糖尿病、肝炎等基础疾病；（2）术后病理证实为良性肿物；（3）对本研究知情并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 若患者符合如下任一标准，则将其排除出本研究：（1）有高血压、糖尿病、肝炎等基础疾病；（2）术后病理确定为恶性肿瘤者。

1.3 方法 本组研究所有患者依照分组采用不同方案进行干预，引流组患者采用8G旋切针行麦默通微创旋切，术毕加置输液管改制的引流管对残腔引流，无引流组不采用任何引流方式。引流组患者术前确认肿物位置、大小、及血流特征，确定穿刺点及穿刺路径，体表标记，术中使用超声检查对肿物再次进行确认（图1A）。超声引导下自穿刺点穿刺，确认旋切刀槽位于肿物下方（图1B）（肿物表浅者）或肿物侧面（肿物近胸大肌时）行旋切。超声检查肿物完全切除后0.5 mg肾上腺素+0.9%氯化钠注射液20 mL冲洗残腔，吸净残腔内积血，确认无活动性出血后留置引流管（江西三鑫医疗科技股份有限公司生产的一次性使用输液器制成，输液管实测外径为3.5 mm，引流管每隔1 cm剪一约0.2 cm侧孔）（图1D左上插图），置入后使用超声探查确定引流管位于残腔（图1C），引流管位于乳房内的长度根据旋切时旋切刀进入深度确定，体表部分长约4～5 cm（图1D）。置入引流管后予无菌纱布覆盖引流管，3M自粘弹力绷带加压包扎，24 h后拔除引流管，继续加压24 h。无引流组手术方法同引流组，但不行任何引流措施。

图1 引流组手术术中超声图像与术后术野Fig.1 The ultrasonography examination during the operation and postoperative field

1.4 观察指标 本组研究中记录患者手术时间并记录患者术后48 h内出血量，若患者出现瘀斑则记录患者瘀斑面积。在术前及术后48 h时由同一护士采用疼痛视觉模拟评分系统（VAS，visual analogue scale）对患者疼痛情况进行评估，在应用时使用10 cm的移动标尺，并分为10个刻度，两端分别为“0”和“10”端，其中“0”表示受试者无疼痛感，“10”表示患者剧烈疼痛，难以忍受，在应用时将刻度一面背向患者，使得患者标出自己疼痛程度，其评分标准为0～2分，评为优；3～5分，评为良；6～8，评为可；8分以上，评为差。术后1个月时行彩色超声复查，检测患者残腔内积液情况。术后3个月复查时观察患者手术疤痕情况及并发症发生情况，并使用我院自制的患者满意度调查表对患者满意度进行调查，共包括十分满意、满意、不满意三个维度，满意率=（十分满意+满意）/总例数×100%。

1.5 统计学方法 使用SPSS 19.0行统计学分析，验证计量资料符合正态分布后使用均值±标准差表示，并行t检验分析组间数据差异，使用百分率表示计数资料，并行卡方检验分析组间数据差异，若P＜0.05则认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间及出血量 引流组患者手术时间显著高于无引流组（P＜0.05），手术后出血量及瘀斑面积显著低于无引流组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术时间及出血量调查结果Tab.1 Results of operation time and blood loss in two groups ±s

表1 两组患者手术时间及出血量调查结果Tab.1 Results of operation time and blood loss in two groups ±s

组别引流组无引流组t值P值例数40 40手术时间（min）23.19±3.14 18.33±2.84 6.224 0.000出血量（mL）5.48±0.93 8.21±1.02 9.732 0.000瘀斑面积（cm2）1.04±0.21 2.85±0.42 17.857 0.000

2.2 患者疼痛评分 治疗前两组患者VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后引流组VAS评分显著低于无引流组（P＜0.05），见表2。

表2 患者VAS评分结果Tab.2 Results of VAS score ±s，分

表2 患者VAS评分结果Tab.2 Results of VAS score ±s，分

组别引流组无引流组例数40 40 VAS评分0.84±0.11 4.28±0.38

2.3 患者残腔内积液及瘢痕长度 治疗后引流组患者残腔内积液显著低于无引流组（P＜0.05），但两组患者瘢痕长度无明显差异（P＞0.05），见表3。

表3 患者残腔内积液及瘢痕长度调查结果Tab.3 Investigation of residual effusion and scar length ±s

表3 患者残腔内积液及瘢痕长度调查结果Tab.3 Investigation of residual effusion and scar length ±s

组别引流组无引流组t值P值例数40 40残腔内积液（mL）1.82±0.11 5.38±0.74 30.096 0.000瘢痕长度（mm）2.74±0.63 2.49±0.71 1.215 0.231

2.4 患者并发症发生率 引流组患者局部血肿、切口感染、乳腺畸形的总发生率为2.50%，显著低于无引流组的12.50%（χ2=7.207，P=0.007），见图2。

图2 患者并发症发生率调查结果Fig.2 The incidence of complications

2.5 患者满意率 引流组患者满意度显著高于无引流组（χ2=4.800，P=0.029）。见图3。

图3 患者满意率调查结果Fig.3 Results of patients′satisfaction survey

3 讨论

有研究结果显示，我国育龄女性的乳腺疾病临床发病率逐年升高，且逐渐呈现低龄化、年轻化趋势［8］。有学者指出，乳腺肿物的发生及发展与患者内分泌失调、雌激素水平失衡、精神及环境因素密切相关［9］。一般情况下，由于存在癌病可能性，所以患者在确诊后应及时采取外科手术予以切除。但采用常规手术方案开展治疗时，常存在手术切口大，瘢痕明显且易引发并发症等缺点［10］。麦默通微创旋切术进行治疗具有操作时间短、手术创口小的优点，并可更为精准的进行病灶定位［10］，且对临床触诊阴性的病灶活检具有创伤小，安全性高的优势［11］，因而在临床中得到了广泛应用。

麦默通微创旋切系统主要由真空抽吸泵与旋切刀两个装置组成，可在超声或X线引导下经切口直接进入乳腺组织，使用切刀反复切割病变组织，有效将肿瘤病灶彻底清除干净，可获取病灶组织样本行病理学检查，且该手术方案具有安全系数高、手术创口小、术后并发症少有点，但其对操作者的手术技能要求较高［12］。在对患者病灶位置进行定位时多采用十字交叉法，可有效避免穿刺偏离，从而确保切割准确性［13］。此外，在采用麦默通微创旋切术治疗时，多选择乳房下皱襞及腋前线附近或乳晕旁［14］隐秘处作为手术切口，既不影响美观也可靠近病灶位置。此外，手术过程中夹取组织条辨认病灶边缘，确保尽可能彻底切除病灶组织。有研究指出，乳腺肿物病灶直径＜30 mm且患者凝血功能正常，采用麦默通旋切术治疗的临床有效率较高，但若患者病灶直径＞30 mm仅采用麦默通旋切术治疗则可能导致残余率高，应采取其他方法及时补救［15］。

一般情况下，在采用麦默通微创旋切术对乳腺肿物患者进行切除时，若患者存在出血倾向则应避免采用该手术方案治疗。此外，有研究指出麦默通微创旋切术并不适合对乳头下部良性肿物进行切除，避免损伤大乳管［16］。此外，对未孕女性患者进行治疗时，若良性肿物病灶区紧贴皮下或乳腺边缘处，在行切除术治疗时可能伤及皮肤，并不适合该手术治疗，也可考虑在皮肤或肿物间注入液体隔离肿物及皮肤。麦默通对比传统开放手术有手术时间短、术后瘢痕小、术后疼痛轻等特点，尤其是针对临床不可触及肿物的活检有明显优势，但该手术止血方式主要为弹力绷带压迫止血，术后出血及血肿、局部瘀斑是其主要并发症。有研究结果显示，麦默通微创旋切手术后血肿的发生与肿物大小、肿物数量、月经期、乳房形态、绷带压迫时间等因素有关［17］，术后出现血肿发生率最高可达10%以上，平均在2.54% ～ 5.52%［6-7］，血肿的出现直接延迟患者术后恢复，因而在临床中应注重及时引流，可提高临床疗效［18］。肿物大小、肿物数量、乳房形态均为客观因素，无法改变，而本研究术后加置引流方法简单，操作方便。使用输液管作为引流管，价格低廉，制作方便。输液管材料为硅胶制成，相对比橡胶引流管及皮片，较为易于置入术后残腔，且引流管在超声下显像明显，可确保置入残腔最远端，利于充分引流。引流管其本身有一定硬度，确保引流通畅的同时，置入腔内经包扎后本身也可以起到一定的压迫止血作用。同时，要注意根据患者肿物位置不同决定引流管总长度，保证外露部分适当长度（我们使用了4～5 cm），从而防止管道过短而出现完全插入手术隧道从而无法拔出的意外情况。本研究结果显示，对乳腺良性肿物患者微创旋切后置入引流管，引流组对比无引流组可有效减低术后血肿、瘀斑、感染及乳房畸形发生率（P＜0.05），这些结果表明，所置引流管起到了理想的引流作用，而且本研究的结果表明，这一操作对手术瘢痕并无影响（P＞0.05）。由于血肿发生率减低、术后出血减少、疼痛减轻，且无术后乳房畸形发生，未增加术后瘢痕的产生，故引流组患者满意度显著高于无引流组（P＜0.05）。该项技术应用于乳腺微创旋切患者具有显著的效果，下一步亦可考虑用于腋窝及男性乳腺发育微创旋切手术的术后引流，具有较深远的应用前景。虽然本研究也发现，引流组手术时间显著长于非引流组，但从总量上仅增加数分钟时间而已，不会大幅度增加手术耗时，也不会因增加此操作明显影响临床医生每天的手术安排。但是，因为增加了置入引流管的操作，且术后24 h需换药拔除引流管，会增加一定的临床工作量。但总体考虑患者总体获益与临床医生增加的工作量，该技术具有良好的临床适用性。

综上所述，采用麦默通微创旋切术加置引流对乳腺良性肿物患者治疗后，可有效改善术后恢复进程，降低并发症发生率。但本组研究临床样本数较少，且并未对患者进行长期随访，其远期效果有待后续深入研究。

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