过敏性紫癜患儿发生并发症预测指标

曾泽英 刘烨 陈智荷 范丽 崔玉霞 周浩

贵州省人民医院1体检中心，2耳鼻喉科，3儿科（贵阳550002）

过敏性紫癜（henoch⁃schonlein purpura，HSP）是儿童期常见的系统性小血管炎，其病理以白细胞破碎性血管炎和IgA免疫复合物沉积为主要特征，以非血小板减少性紫癜、关节肿痛、腹痛、胃肠道出血及肾脏受累为主要临床表现，通常情况下，HSP患儿预后良好，但仍有部分患儿出现胃肠道出血、肾脏受累等严重并发症［1］。研究显示HSP患儿并发症的早期发现、早期治疗可改善预后［2-3］，然而，迄今为止，尚缺乏对HSP患儿并发症进行早期预测的可靠指标。

文献报道与儿童HSP临床症状严重程度相关的实验室指标主要有：白细胞总数、中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）、平均血小板容积（MPV）、D-二聚体、纤维蛋白降解产物（FDP）、CRP等［4-5］。目前，针对HSP患儿预测并发症指标的研究主要为国外文献报道，如国外有文献报道NLR＞3.8对预测HSP患儿出现胃肠道并发症的特异度及敏感度均＞80%［6］。国内同类研究有限，笔者以“以过敏性紫癜”、“并发症”、“胃肠道症状”、“紫癜性肾炎”、“预测”作为关键词检索万方、知网、维普中文三大数据库，发现国内仅有魏雯等［7］报道NLR＞2.4可作为早期预测患儿紫癜性肾炎并发症的指标，但其灵敏度和特异度尚不清楚。因此，在我国儿童人群中进行HSP患儿并发症早期预测指标的研究有其必要性。

因此，本研究通过回顾性分析贵州省人医院儿科2016年3月1日至2017年3月31日期间住院的过敏性紫癜患儿的临床资料，包括常规的血液学指标。使用受试者工作曲线（ROC）和约登指数探讨对HSP患儿出现并发症的最佳预测指标及其预测值。预期结果将为HSP患儿早期干预和治疗提供重要的实验数据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 2016年3月1日至2017年3月31日期间贵州省人医院所有符合第八版儿科学关于过敏性紫癜诊断标准的患儿，诊断标准：反复出现皮肤紫癜，多见于四肢及臀部，呈对称分布，伸侧较多，分批出现，面部及躯干较少。典型的皮疹为初始为紫红色斑丘疹，高出皮面，压之不褪色，数日后转为暗紫色，最终呈棕褐色逐渐消退。出现腹痛、呕吐，则诊断合并胃肠道症状，如出现呕血、便血，或虽未见明显呕血或便血，但大便隐血实验阳性则诊断合并胃肠道出血。尿常规检查发现红细胞、蛋白、管型，重症可见肉眼血尿，则诊断合并肾脏损害［8］。

1.1.2 排除标准 发病前已明确有胃炎、消化道出血、炎症性肠病、肾炎、肾病综合症、慢性肾病、结缔组织疾病、心血管疾病、哮喘、过敏性鼻炎、糖尿病的患儿不纳入研究。

1.2 分组和资料收集 纳入研究对象分为4组：（1）单纯过敏性紫癜组；（2）过敏性紫癜合并胃肠道症状（腹痛和或出血）组；（3）过敏性紫癜合并肾脏损害患组；（4）过敏性紫癜同时合并胃肠道出血和肾脏损害组。按照ICD⁃10的疾病编码以“过敏性紫癜、紫癜性肾炎”作为关键词在医院的HIS系统进行搜索，收集所有符合纳入标准的患儿的基本信息，入院首次血常规、CRP、凝血机制、大便常规+隐血等资料。

1.3 统计学方法 使用SPSS 17.0统计分析软件进行统计学分析。连续变量如年龄、住院时间，以均数±标准差表示。实验室数据：白细胞、血小板、血红蛋白、NLR等非正态分布数据，以四分位间距表示。分类变量以百分比表示。年龄、住院时间的组间比较采用方差分析（AVONA），性别的组间比较采用卡方检验，实验室指标的组间比较采用非参数秩和检验-Kruskal⁃Walis检验，为了评估不同指标预测HSP患儿并发症发生的价值，绘制受试者特征工作曲线（ROC）并计算曲线形面积，根据约登指数计算最佳切点值。显著性水准设为0.05，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般的人口信息学 共有136例患儿符合纳入标准，其中男84例（61.8%），女52例，平均（8.0±2.9）岁。其中单纯HSP组46例，男26例（56.5%），HSP合并胃肠道出血组38例，男28例（73.7%），HSP合并肾脏损害组20例，男11例（55%），HSP合并胃肠道出血和肾脏损害组32例，男19例（59.4%）。

2.2 实验室检测与病程 纳入研究的4组之间的性别构成无明显差异（P＞0.05），年龄具有统计学差异（P＜0.05），发生并发症患儿的年龄大于单纯HSP组，合并肾脏损害组患儿年龄最大。发生并发症组患儿的住院时间更长。入院首次血液学指标中：白细胞、血小板、中性粒细胞绝对值、中性粒细胞与淋巴细胞比值、CRP在各组间具有统计学差异（P＜0.05），发生并发症组，尤其是合并有胃肠道症状组患儿的相关指标值要明显高于其他3组，单纯合并肾脏组相关指标与单纯HSP比较无明显差异（P＞0.05）。见表1。

2.3 预测并发症的最佳预测指标及切点值 在各组间具有统计学差异的常用指标中，考虑到白细胞、中性粒细胞、CRP、NLR均为感染相关指标，我们选取代表感染指标中的CRP、NLR两个指标和血小板绘制ROC曲线（图1），并计算曲线下面积和95%的可信区间。CRP的曲线下面积为70.1%（95%CI：0.586～0.815）；NLR 的曲线下面积为66.0%（95%CI：0.541～0.78）；PLT的曲线下面积为60.0%（95%CI：0.476～ 0.724）。根据约登指数获得最大灵敏度和特异度之和时确定3个指标的最佳切点值：CRP取值6.5时（正常值为＜5 mg/L），灵敏度为71.1%，特异度为61%；NLR取值2.0，灵敏度为63.2%，特异度为61%；PLT取值360时，灵敏度为60.5%，特异度为57%。从ROC曲线下面积、特异度、灵敏度指发现CRP预测HSP患儿发生胃肠道不良症状的价值最高、NLR次之。

3 讨论

早期发现HSP患儿并发症并进行早期干预，可改善其预后、提高生存质量、减轻疾病负担。本研究通过进行回顾性分析HSP患儿的临床资料及常规的血液学检查，发现CRP可作为预测HSP患儿出现胃肠道并发症的指标，早期评估CRP水平对于判断HSP患儿预后具有一定的临床意义。

表1 4组患儿临床特征组间比较Tab.1 Differences of clinical features among the four groups ±s

表1 4组患儿临床特征组间比较Tab.1 Differences of clinical features among the four groups ±s

注：*P＜0.05，四组之间进行比较；IQR：四分位间距

变量基本信息年龄（岁）男［n（%）］女［n（%）］实验指标（IQR）WBC（× 109）HGB（g/L）PLT（× 109）N（× 109）L（× 109）N/L比值D-二聚体FBG PT（s）APTT（s）CRP（mg/L）住院时间（d）单纯紫癜（n=46）7.1±2.1 26（56.5）20（43.5）8.7（6.8，11.9）125.5（114.8，138.8）355.0（271.0，399.0）5.4（3.5，7.0）2.8（2.5，3.6）1.7（1.2，2.7）1.5（0.7，3.6）3.2（2.6，3.8）12.0（11.1，12.8）32.2（26.8，37.0）3.5（1.0，9.0）7.7±3.3 HSP+胃肠道症状（n=38）8.3±2.9 28（73.7）10（26.3）11.0（8.5，14.4）129.5（125.0，142.2）373.5（290.5，501.9）7.7（4.9，10.1）2.6（1.7，3.8）2.9（1.6，5.4）4.4（1.5，6.4）3.3（2.5，3.7）11.6（11.1，12.2）27.6（26.5，30.6）11.5（3.8，21）10.7±5.2 HSP+肾脏受累（n=20）9.3±3.3 11（55）9（45）9.1（6.8，11.5）134.8（123.0，142.0）266.0（221.0 ～ 328.0）5.1（3.5，7.5）2.5（2.3，2.7）1.5（1.2，3.5）0.6（0.3，1.1）2.7（2.4，3.0）11.7（10.4，12.2）31.3（24.8，35.1）1.1（0.2，2.9）9.7±4.0 HSP+胃肠道和肾脏受累（n=32）8.2±2.8 19（59.4）13（40.6）13.4（8.8，17.8）131.2（113.4，138）366.1（247.0，473.0）9.2（5.3，14.0）2.7（1.8，3.4）3.1（2.2，6.5）2.6（1.8，6.0）3.3（2.6，3.7）11.1（10.7，11.8）29.9（25.8，33.2）7.7（2.7，24.1）12.3±7.0 P值0.012*0.344 0.003*0.188 0.012*0.001*0.769 0.001*0.292 0.334 0.377 0.094＜0.001*0.001*

图1 ROC曲线（CRP、NLR、PLT）Fig.1 Receiver operating characteristic curve（CRP，NLR，PLT）

HSP好发于青少年，无明显性别差异，本文纳入研究对象的年龄平均为8岁，且性别之间无差异，但我们发现发生并发症患儿的年龄大于单纯HSP组，单纯合并肾脏损害组患儿年龄最大。既往同样有研究证实：年长的HSP患儿其发生肾脏损害的几率更大，加强年长HSP患儿尿常规的随访尤其重要［9］。

虽然临床上绝大多数患儿为单纯HSP，且预后一般较好，但有研究显示仍有近60%的患儿合并不同程度的其他系统损害。急性期患儿最常见的并发症为消化道症状，消化道症状主要表现为腹痛，消化道出血，少数患儿可并发肠套叠、肠梗阻、肠穿孔、胰腺炎等至死性并发症［10-11］。恢复期HSP患儿最常见的并发症为肾脏损害，少数肾脏受损的患儿可发展为终末期肾病，且有研究显示肾脏是否受累于HSP的预后相关［12］。HSP患儿无论是急性期还是恢复期并发症均严重影响其生后质量，增加疾病负担，本研究统计发现合并有并发症的HSP患儿的住院时间明显延长，说明合并并发症的患儿其疾病负担更重。且有研究报道早期发现、早期干预HSP合并的并发症，可改善其预后［13］。

国外有很多针对预测HSP患儿发生并发症预测指标的文献报道，相关的实验室指标主要包括有：白细胞计数、中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）、平均血小板容积（MPV）、D-二聚体、纤维蛋白降解产物（FDP）、CRP等［4］。本研究选择常用的血液学指标中：白细胞、血小板、中性粒细胞绝对值、中性粒细胞与淋巴细胞比值、CRP、D-二聚体、APTT、PT、纤维蛋白酶等进行分析，在上述指标中仅仅白细胞、血小板、中性粒细胞绝对值、NLR、CRP在发生并发症组，尤其是合并有胃肠道症状组患儿的相关指标值要明显高于其他3组，其余指标均无明显差异。这些指标升高与感染、应激相关，然而在HSP的病因中感染因素占有重要地位，故推测感染越重，发生并发症的几率越大，上述实验室指标可作为HSP患儿出现并发症的预测指标，因此，明确HSP患儿的病因，针对病因学治疗尤为重要［14］。

白细胞、血小板、中性粒细胞绝对值、NLR、CRP五个指标的组间比较具有统计学差异。然而，白细胞和CRP均反映感染水平，CRP比白细胞更稳定；中性粒细胞绝对值和NLR相比，文献报道NLR与小血管损伤程度密切相关，更适合作为预测指标［6］。因此，最终选择CRP、血小板、NLR作为预测HSP患儿发生并发症的预测指标。通过绘制CRP、血小板、NLR 3个指标绘制ROC曲线，并计算曲线下面积和95%的可信区间发现。CRP的曲线下面积为最大且灵敏度和特异度均高于NLR和PLT。从ROC曲线下面积、特异度、灵敏度指发现CRP预测过敏性紫癜患儿发生胃肠道并发症的价值最高、NLR次之。但是近年来国外有文献报道NLR＞3.8对预测HSP患儿预后具有较高的灵敏度和特异度，且灵敏度和特异度均优于CRP等指标［4］，且有研究报道，CRP对HSP患儿发生并发症的预测价值不高［15］。然而本文发现CRP对预测HSP出现胃肠道症状价值最高，灵敏度和特异度均高于其他指标，出现结论不同是否为纳入的人群不同有关尚需要多中心前瞻性研究证实。

虽然笔者发现CRP可作为预测HSP患儿出现胃肠道并发症的指标，早期评估CRP水平对于判断HSP患儿早期预后具有一定的临床价值。但在理解本研究结果时应注意研究的不足之处，首先，研究结果通过回顾性分析得出，无前瞻性研究数据，需要进一步进行前瞻性临床研究证实；其次，研究样本量较小，且为单中心数据，同样对结果分析存在一定偏倚。因此，在本研究的基础上，课题组下一步拟在贵阳市进行多中心前瞻性HSP并发症预测指标的实验研究。

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