辅助生殖技术后复合妊娠49例的临床特点及治疗方式

徐俊翠 刘明星 龚景进 欧妙娴 黄晓珍

广州医科大学附属第三医院妇产科（广州510150）

复合妊娠（heterotopic pregnancy，HP），即宫内妊娠合并异位妊娠，且其中至少一个胚胎位于子宫腔内，另外1个或1个以上胚胎是种植于子宫腔外的异位妊娠［1］。据文献报道，在自然妊娠中，复合妊娠的发生率为0.33/万［2］。随着盆腔炎性疾病患者的增多以及促排卵技术及多胚胎移植的广泛开展［3］，HP 的发生率明显增加［4］，据美国 1999-2001年的数据统计，辅助生殖技术（assisted repro⁃ductive technology，ART）后HP的发生率为1.52%［5］，目前异位妊娠破裂仍然是孕早期孕产妇死亡的主要原因，且通过ART受孕的患者都有去除异位妊娠，同时保留宫内妊娠的强烈愿望。因此，寻求安全、微创的治疗方式，确保母亲安全，使宫内妊娠持续并获得满意妊娠结局，其意义重大。

本文旨在通过对本院收治的49例ART后HP患者的临床资料进行回顾性分析，总结HP病例的临床特征，探索最佳治疗方法，以提高临床医生诊断和治疗HP的水平。

1 资料与方法

1.1 资料来源 收集广州医科大学附属第三医院2009年1月至2016年12月收治的ART后由经阴道超声诊断为HP的患者的临床资料，排除资料不完整、失访及急诊手术患者后共49例。HP的超声诊断标准［6］：子宫内可见孕囊或胎芽，子宫外可见孕囊、胎芽、胎心搏动或混合回声附件包块。

1.2 分组 将患者按初始治疗方式分为超声引导下减胎组（减胎组）及腹腔镜手术组（腹腔镜组）。

1.3 观察指标 对患者的输卵管手术史、受孕方式、临床症状、超声征象、是否第一次经阴道超声检查（transvaginal sonography，TVS）诊断、术后活产率、流产率等指标进行分析，总结患者的临床特点，比较两种治疗方式的预后。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0软件统计分析，计量资料以均数±标准差表示，t检验比较，如果变量间的方差齐性检验不显著，则选t′检验。计数资料以数值或百分位数表示，用卡方检验分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 49例患者中38.8%为原发不孕，61.2%为继发不孕。有输卵管手术史的患者占46.9%，但26例无输卵管手术史的患者中，69.2%（18例）有输卵管一侧或双侧堵塞或积水。91.8%患者为胚胎移植受孕，其中84.4%移植2枚胚胎。见表1。

表1 患者一般资料Tab.1 Basic characteristics（n=49） 例（%）

2.2 临床特点 49例患者中55.1%有临床症状，其中12.2%表现为单纯腹痛，20.4%表现为单纯阴道流血，另有20.4%表现为腹痛伴阴道流血。异位妊娠的超声征象中，42.9%表现为混合回声包块，16.3%表现为孕囊或胎芽，40.8%表现为胎心搏动。其中20.4%患者在第一次TVS时未发现异位妊娠病灶（表2）。

表2 临床特点Tab.2 Clinical characteristic（n=49）

2.3 妊娠结局比较 比较减胎组和腹腔镜组患者的年龄、不孕类型、受孕方式、病灶部位、症状、既往输卵管手术史、手术时孕周，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

减胎组的活产率为87.5%，但其中2例术后发生腹腔内出血，行腹腔镜手术探查，腹腔积血均＞1 000 mL，另有1例减胎后流产。腹腔镜组活产率为80.5%，7例患者术后流产，另有1例孕16+周发现胎儿淋巴水囊瘤行利凡诺引产。比较两组术后活产率、流产率，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表4）。

表3 两组间相关资料比较Tab.3 Comparison of relevant data between two groups例（%）

表4 妊娠结局比较Tab.4 Comparison of pregnancy outcome例（%）

3 讨论

据文献报道，在自然妊娠中，HP的发生率为1/7 000［7］～ 1/30 000［2］，随着促排卵技术及多胚胎移植的广泛开展，体外受精胚胎移植后HP的发生率为0.5%～1%［8］。如今ART后HP发生率明显增加，掌握其临床特点，选择恰当的治疗方式对保留宫内妊娠意义重大。

根据HP的定义，不难理解，ART的促排卵和多胚胎移植仅是多位点胚胎植入的一个条件，还和其他因素有关［1，9］，其中输卵管结构或功能异常是最重要一个。叶娅琼等［10］对27例HP患者的临床特点进行分析，所有患者的一侧或双侧输卵管均存在不同程度的病变，这与异位妊娠的危险因素相同。在辅助生殖助孕过程中，胚胎于4～8细胞期胚胎阶段或原核期、囊胚期移植至宫腔内，其进入宫腔较自然妊娠胚胎发育至此阶段提前2～3 d，而排卵后2～3 d输卵管纤毛向伞端摆动，这使得胚胎有机会游走到输卵管［11］，输卵管功能异常导致输卵管运输异常，则胚胎返回宫腔的过程会被阻碍［5］。在本研究中，46.9%患者既往有输卵管手术史，无输卵管手术史的患者中亦有69.2%有输卵管结构或功能异常，这也与叶娅琼等的报道相符。

HP的主要症状为腹痛、阴道流血。在本组资料中，有55.1%患者在诊断前有症状，最常见的为单纯阴道流血和腹痛伴阴道流血；44.9%患者无任何症状，常规TVS时发现。因此对于有HP高危因素的患者应在孕早期常规安排超声检查，以免孕周增大后导致宫外妊娠破裂出血。据文献报道，第一次TVS检查会漏诊约28%～44%HP患者［12］。在本组资料中，20.4%患者在第一次超声检查时未发现宫外妊娠病灶，漏诊率比文献报道稍小。这可能由于本院胚胎移植术后第一次超声检查均为生殖科医生检查，能识别HP的高危因素，检查时更加仔细有关。仅有的4例非胚胎移植患者于超声科检查，均在第一次TVS时漏诊也佐证了这一推断。当患者有HP高危因素时，第一次TVS检查应安排经验丰富的医生仔细排查子宫外情况。如ART后第一次TVS已经诊断了宫内妊娠后再出现腹痛、阴道流血症状时，应随时再次TVS检查。而不应仅仅考虑到宫内妊娠先兆流产，而忽略了HP的可能。

诊断明确后选择恰当的方法治疗亦非常关键。目前腹腔镜手术已经成为HP治疗的主要方式［13-14］，但近年来非手术治疗也逐渐被应用。非手术治疗从6%（1971-1993）到18%（1994-2004）再到26%（2005-2010）［8］。药物治疗是生命体征平稳患者的另一个选择，目前文献报道的局部注射药物有甲氨蝶呤［12］、氯化钾、高渗糖水等，治疗的有效率为78% ～ 96%［15］，宫内胚胎结局好（5/5）［12］。既往认为甲氨蝶呤为一种化疗药，有胚胎毒性，但最近的文献报道，治疗HP时，在异位病灶小剂量注射甲氨蝶呤后产下的婴儿并无出生缺陷［16］。本研究中有8例患者采用超声引导下局部孕囊抽吸减胎，其中有2例患者术后出现腹腔内出血行急诊手术治疗后宫内妊娠活产，治疗有效率为75%。这与文献报道基本相符。另有1例患者术后1周诊断胚胎停育，行清宫术。减胎组和腹腔镜组术后的活产率分别为87.5%和80.5%。可以看出，B超引导下妊娠病灶抽吸减胎效果好，较本研究中腹腔镜组的活产率高。但8例减胎患者，术后有2例因腹腔内出血急诊手术。这2例患者手术时的孕周（10.6周）与无腹腔内出血的6例（7.2周）比较，明显较大。有文献报道，HP接受腹腔镜手术治疗的患者中，手术的孕周越小，其预后越好［6］，由此推测可能减胎术也更适合于孕周较小的患者，随着孕周的增大，其减胎的手术风险升高。所以应该严格筛选减胎手术患者，但目前尚无相关指南，本院根据患者生命体征，如生命体征稳定，告知其相关风险，根据患者意愿行减胎。术中手术医生与超声科医生应良好配合，操作精准。术后应该严密监测生命体征，如有腹痛、头晕、乏力等症状时应考虑到减胎后腹腔内出血可能，及时手术止血。

本研究仍有一些局限性。首先，因为本组资料为回顾性分析，部分资料缺失，无法进一步探究超声漏诊原因；其次，虽然结果提示减胎组和腹腔镜组术后活产率的差异无统计学意义，但可能与此病发病率低，本研究样本量少有关。目前对于超声引导下减胎术的适用条件仍不明确，无明确手术指南，在以后的研究中，将扩大样本量，设计多中心前瞻性队列研究，为减胎术的诊疗常规提供依据，以降低减胎手术风险，指导临床。

综上所述，B超引导下妊娠病灶抽吸减胎效果好，较本研究中腹腔镜组的活产率高，但手术后腹腔内出血风险大。

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