外周血中性粒/淋巴细胞比值对行TACE治疗的肝癌患者预后的影响

廖媛 潘淑茹 曹宝华 罗敏琪

中山大学附属第三医院1检验科，2消化内科（广州 510630）

肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是最普遍的原发性恶性肝肿瘤，是世界第五大常见癌症，也是世界第三大致死癌症［1］。我国是肝癌的高发区，发病患者数量约占全球的50%［2］。肝动脉栓塞化疗（transarterial chemoembolization，TACE）是目前临床上治疗中晚期肝癌最常用的方法［3］。但中晚期肝癌个体差异大，TACE治疗的疗效也存在巨大差异。虽然临床上已发现多个与肝癌预后相关的指标，包括肿瘤大小、血管侵犯和甲胎蛋白（AFP）水平等，但目前还是缺乏能有效评估中晚期肝癌经TACE治疗后预后情况的指标［4］。

肝癌的发病机制是以炎症为基础，炎症反应在促进肝癌转移中发挥重要作用，与肝癌预后密切相关［5］。血液中反映系统性炎症的指标已被证实与多种肿瘤的预后相关，包括中性粒/淋巴细胞比值（neutrophil⁃to⁃lymphocyte ratio，NLR）、血小板/淋巴细胞比值、C反应蛋白等，其中NLR方便易得，可以作为监测和随访的一种有效指标［6-7］。目前绝大部分研究都只是关注治疗前NLR水平与疾病预后的关系，很少有报道治疗后NLR水平变化与预后的关系。本研究旨在通过回顾性分析，探讨TACE治疗前后NLR的变化在肝癌疗效及预后评估中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2011年6月至2013年5月期间在中山大学附属第三医院行TACE作为首次治疗的肝癌患者51例纳入本回顾性研究。肝细胞性肝癌的诊断标准依据European Association for the Study of the Liver（EASL）的标准，包括既往乙肝病史、血浆AFP水平升高（≥400 ng/mL）和至少一种影像学检查发现肝内占位，或穿刺活检证实为肝细胞性肝癌。收集入组病例的临床资料和实验室检查数据，包括患者的年龄、性别、生化指标、血常规和肿瘤情况。

1.2 入组条件和排除条件 入组病例须符合以下条件：（1）年龄在18 ～ 75岁之间；（2）属于首次治疗；（3）ECOG生活质量评分为0～1级；（4）肝功能正常或肝功能Child⁃Pugh A级；（5）患者既往只有乙型肝炎或酒精性肝硬化病史，排除患有丙型肝炎病史的病例。TNMⅢ～Ⅳ期肝癌的标准需符合以下至少一项：（1）多发肿瘤且最大直径＞5 cm；（2）影像学上发现肝门静脉的主干或次级分支有癌栓；（3）肿瘤直接侵犯除胆囊以外的邻近器官；（4）伴肝外器官转移。

病例有符合以下其中一项的需要排除：（1）弥散性肝癌：多发肿瘤（超过10个病灶）遍布全肝，难以测量总体积和边界；（2）肝功能失代偿的症状，包括腹水、食管-胃底静脉曲张或出血、肝性脑病；（3）伴有严重的心血管或肾脏疾病；（4）与TACE治疗药物相关的药物过敏史；（5）伴有其他类型肿瘤病史。

1.3 治疗方法与患者分组 肝动脉栓塞化疗的操作按文献报道的方法进行［8］：经左侧股动脉穿刺置入导管后进行血管造影以判断肝内病灶的动脉血供。肝动脉内灌注的化疗药物包括铂类、表柔比星、丝裂霉素和碘油。所有病例均使用相同的化疗药物组合，药物剂量则由手术医生根据肿瘤体积、血供情况等所控制。在个别病例中，由于肿瘤体积较大，即使使用最大量的碘油（30 mL）也无法阻断肿瘤动脉的血供时，则使用直径为1～2 mm的明胶海绵进行栓塞。患者治疗后密切观察病情并适量使用镇痛剂。

分析患者治疗前、治疗后3 d的血常规指标（白细胞总数、白细胞分类的比例和绝对计数）。由中性粒细胞比例与淋巴细胞比例的比值得出NLR值。根据治疗前总体NLR水平的平均值将入组病例分为高水平NLR组和正常水平NLR组。以同样的方法计算治疗后3 d入组病例的NLR值。

1.4 随访 患者接受TACE治疗后将对其进行定期随访。在TACE治疗后1个月对患者进行腹部CT扫描检查，随后1年内每3个月进行1次肝脏CT扫描检查，治疗1年后则每6个月进行1次常规CT扫描检查。伴有肝外转移的患者同时进行肝外器官的检查。对于CT扫描发现或伴有AFP水平升高的可疑病灶，则予MRI检查作进一步确诊。从患者接受治疗的当月起随访记录其总体生存时间，随访时间截止2016年5月30日。

1.5 统计学方法 连续变量以均数±标准差形式表示，分类变量以频数的形式表示。配对资料的比较采用Wilcoxon signed⁃rank检验。生存分析采用Kaplan⁃Meier及Log⁃rank检验。使用Cox回归模型进行单因素及多因素的比例风险分析并计算出风险比（hazard ratios，HR）和95%的置信区间（95%confidence interval，95%CI），得到可以独立预测预后的参数。对于分组的分析，采用中位值作为分组的临界值，而且临界值归于较小的一组。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TACE治疗前后外周血NLR水平的变化 肝癌患者的临床资料见表1。51例患者治疗前外周血NLR中位值为2.95，其中治疗前NLR≥2.95的25例病例归入NLR高水平组，另外26例归入NLR低水平组。如图1所示，与治疗前NLR水平相比，治疗后3 d NLR水平显著上升（P＜0.001），其中仅有5例（9.8%）在TACE治疗后出现NLR水平下降。

表1 肝癌患者临床资料Tab.1 Patient characteristics 例（%）

图1 51例肝癌患者TACE前后NLR的动态变化Fig.1 Dynamic changes of NLR in 51 HCC patients after TACE

2.2 总体生存情况 51例患者的中位生存时间为8个月，治疗前NLR高水平组患者的中位生存时间为6（1～25）个月，NLR低水平组患者的中位生存时间为12（3～30）个月，两组患者之间的中位生存时间差异有统计学意义（Log⁃rank testP=0.034，图2）。

图2 治疗前NLR水平与肝癌患者生存时间的关系Fig.2 Association of pre⁃treatment NLR level with overallsurvival in HCC patients

经TACE治疗后3 d NLR水平升高的患者（46例）中位生存时间为9个月，NLR水平下降的患者（5例）中位生存时间为5个月，两者间差异有统计学意义（Log⁃rank testP=0.022，图3）。

图3 治疗后3 d NLR变化趋势与肝癌患者生存时间的关系Fig.3 Association of the change of NLR with overallsurvival in HCC patients

2.3 NLR水平与患者总体生存时间的单因素和多因素分析 Log⁃rank单因素分析显示治疗前AFP水平升高（≥1 585 ng/mL）、血管侵犯、治疗前高水平NLR（≥2.49）和治疗后NLR水平下降均是影响总体生存时间的危险因素（表2）。将以上与总生存时间相关的指标代入多因素Cox回归模型分析，结果提示，血管侵犯和治疗后NLR水平下降是影响总体生存的独立预后因素（表2）。

表2 外周血NLR水平及肝癌临床预后因素的Cox模型单因素及多因素分析Tab.2 Univariate and multivariate analysis of peripheral NLR level and factors associated with survival for HCC patients

3 讨论

既往研究发现治疗前高水平NLR与多种肿瘤预后不良相关［9-10］。本研究结果提示，行TACE治疗的中晚期肝癌患者其治疗前NLR水平与患者预后呈负相关，与既往的研究结论一致。更有意义的是，本研究还发现TACE治疗后3 d NLR水平下降是影响总体生存的独立预后因素。

目前众多研究认为治疗前高水平NLR状态可反映机体对肿瘤免疫反应的缺陷，但NLR状态影响肝癌预后的机制尚不清楚。一种可能的解释是中性粒细胞为肿瘤的发生、进展和转移提供了一个合适的内环境［11］。目前越来越多的研究发现，与中性粒细胞水平正常的患者相比，伴有中性粒细胞增多的肿瘤患者其预后生存较差。通常认为，中性粒细胞可以通过分泌大量促肿瘤血管生成的因子以及各种细胞因子，影响机体对肿瘤的免疫应答以促进肿瘤的进展［12］。另一种可能原因是，机体的抗肿瘤免疫反应是依赖淋巴细胞的。在多种肿瘤中的研究中已证实，肿瘤组织内浸润的CD8+T细胞和NK细胞增多与患者低复发率和预后较佳相关［13-14］。

本研究还发现，TACE治疗后外周血NLR水平升高是预后生存改善的一个指标。治疗后NLR的变化反映了TACE治疗后机体的急性炎症反应，NLR水平升高，可能是因为化疗栓塞术可以进一步诱导肿瘤坏死，引起机体的炎症反应，激活免疫应答［15-16］。在TACE治疗中，外周血NLR水平可作为一个简单的系统性炎症指标，治疗后其变化趋势可反映机体抗肿瘤免疫应答的建立，表现为骨髓中更多的中性粒细胞被释放进入外周血，而淋巴细胞则被趋化进入坏死的肿瘤组织以提供合适的免疫应答。在临床上，通常可见大部分患者经TACE治疗后有短暂的急性炎症反应，表现为短暂性的粒细胞增多。本研究中也有90.2%的患者在TACE治疗后有外周血NLR水平的升高。TACE治疗后急性期NLR水平上升可作为机体抗肿瘤免疫活化的一个信号，并提示机体即使在治疗前处于免疫抑制状态，其免疫系统仍保留有一定的抗肿瘤活性。假如在治疗后急性期NLR水平出现下降，则提示机体不但处于一种不恰当的免疫反应状态，也提示其淋巴细胞和骨髓细胞储备的稳态受到破坏。

本研究的结果和既往研究的结论共同提示，外周血高水平NLR既可反映肿瘤的进展状态，也可反映机体抗肿瘤免疫的状态，视乎在治疗前后机体不同的免疫应答状态。治疗前外周血高水平NLR可预测中晚期肝癌患者在TACE治疗后的预后不佳，而治疗后3 d NLR水平下降则是影响总体生存的独立危险因素。外周血NLR水平可作为一个简单有效的指标用于筛选预后欠佳的肝癌患者，制定个体化治疗方案。

［1］ TORRE L A，BRAY F，SIEGEL R L.Global cancer statistics，2012［J］.CA Cancer J Clin，2015，65（2）：87⁃108.

［2］ PETRICK J L，BRAUNLIN M，LAVERSANNE M，et al.Inter⁃national trends in liver cancer incidence，overall and by histo⁃logic subtype，1978⁃2007［J］.Int J Cancer，2016，139（7）：1534⁃1545.

［3］ SACCO R，TAPETE G，SIMONETTI N，et al.Transarterial chemoembolization for the treatment of hepatocellular carcino⁃ma：a review［J］.J Hepatocell Carcinoma，2017，4：105⁃110.

［4］ LIU P H，HSU C Y，HSIA C Y，et al.Proposal and validation of a new model to estimate survival for hepatocellular carcinoma patients［J］.Eur J Cancer，2016，63：25⁃33.

［5］ HE C B，LIN X J.Inflammation scores predict the survival of patients with hepatocellular carcinoma who were treated with transarterial chemoembolization and recombinant human type⁃5 adenovirus H101［J］.PLoS One，2017，12（3）：e0174769.

［6］ PROCTOR M J，MORRISON D S，TALWAR D，et al.A com⁃parison of inflammation⁃based prognostic scores in patients with cancer.A Glasgow Inflammation Outcome Study［J］.Eur J Can⁃cer，2011，47（17）：2633⁃2641.

［7］ AINO H，SUMIE S，NIIZEKI T，et al.The systemic inflamma⁃tory response as a prognostic factor for advanced hepatocellular carcinoma with extrahepatic metastasis［J］.Mol Clin Oncol，2016，5（1）：83⁃88.

［8］ KASUGAI H，KOJIMA J，TATSUTA M，et al.Treatment of hepatocellular carcinoma by transcatheter arterial embolization combined with intraarterial infusion of a mixture of cisplatin and ethiodized oil［J］.Gastroenterology，1989，97（4）：965⁃971.

［9］ MEI Z，SHI L，WANG B，et al.Prognostic role of pretreat⁃ment blood neutrophil⁃to⁃lymphocyte ratio in advanced cancer survivors：A systematic review and meta⁃analysis of 66 cohort studies［J］.Cancer Treat Rev，2017，58：1⁃13.

［10］ SHAO N，CAI Q.High pretreatment neutrophil⁃lymphocyte ra⁃tio predicts recurrence and poor prognosis for combined small cell lung cancer［J］.Clin Transl Oncol，2015，17（10）：772⁃778.

［11］ OCANA A，NIETO⁃JIMÉNEZ C，PANDIELLA A，et al.Neu⁃trophils in cancer：prognostic role and therapeutic strategies［J］.Mol Cancer，2017，16（1）：137.

［12］ LIANG W，FERRARA N.The complex role of neutrophils in tumor angiogenesis and metastasis［J］.Cancer Immunol Res，2016，4（2）：83⁃91.

［13］ CHEW V，TOW C，TEO M，et al.Inflammatory tumour micro⁃environment is associated with superior survival in hepatocellu⁃lar carcinoma patients［J］.J Hepatol，2010，52（3）：370⁃379.

［14］ REMARK R，ALIFANO M，CREMER I，et al.Characteristics and clinical impacts of the immune environments in colorectal and renal cell carcinoma lung metastases：influence of tumor or⁃igin［J］.Clin Cancer Res，2013，19（15）：4079⁃4091.

［15］ MIZUKOSHI E，NAKAMOTO Y，ARAI K，et al.Enhance⁃ment of tumor⁃specific T⁃cell responses by transcatheter arterial embolization with dendritic cell infusion for hepatocellular carci⁃noma［J］.Int J Cancer，2010，126（9）：2164⁃2174.

［16］ BEHBOUDI S，BOSWELL S，WILLIAMS R.Cell⁃mediated im⁃mune responses to alpha⁃fetoprotein and other antigens in hepa⁃tocellular carcinoma［J］.Liver Int，2010，30（4）：521⁃526.